Донецк-Москва – 2018

Богослав Ю.П., д.м.н., врач акушер-гинеколог, г. Донецк.

Ахмеров Р.Р., д.м.н., челюстно-лицевой и пластический хирург, , разработчик технологии “Плазмолифтинг”, г. Москва.

Плазмолифтинг — это инъекционная процедура, направленная на естественное стимулирование регенерационных процессов в тканях.

В основе этой процедуры лежит использование плазмы собственной крови пациента.

Данную технологию можно рассматривать как вариант биомезотерапии, которая подразумевает введение собственных биоматериалов пациента, что обеспечивает полную биосовместимость и практически исключает возможность возникновения аллергических реакций.

История метода

Ранним предшественником технологии Плазмолифтинг можно считать аутогемотерапию (процедуру “переливания” собственной крови из вены в ягодичную мышцу с целью стимуляции защитных сил организма), применяемую в медицине уже более 100 лет.

История метода (по материалам сайта plasmolifting.ru)

1898 год. Шведские врачи К. Эльфстрем и А. Графстрем описали случай излечения крупозной пневмонии у пациента, получавшего подкожные инъекции собственной крови.

1901 год. Австрийский врач Валентин Йец опубликовал данные об успешном опыте лечения рожистого воспаления методом подкожного введения сыворотки аутогенной крови пациента.

1905 год. Немецкий хирург Август Бир применил сыворотку аутогенной венозной крови для лечения воспаления легких. Кроме того, он установил, что инъекции собственной крови пациента ускоряют процесс заживления переломов костей.

1913 год. Опубликованы работы немецкого врача и исследователя Б. Шпитгофа, в которых он описывает ряд случаев успешного лечения дерматозов, крапивницы, экземы, пузырчатки и гангренозных язв сывороткой аутогенной крови пациентов. В том же году французский дерматолог Поль Раво впервые провел и описал процедуру незамедлительного введения аутологичной цельной крови, получившую название “аутогемотерапия”. Эти работы послужили импульсом к началу более широкого применения аутологичной крови в клинической практике.

1934 год. Хирург, профессор медицины В. Ф. Войно-Ясенецкий описал метод аутогемотерапии в своей книге “Очерки гнойной хирургии”. В годы Русско-Японской войны он работал хирургом в составе медицинского отряда Красного Креста, в военном госпитале в Чите, где впервые применил метод аутогемотерапии для лечения солдат армии Российской Империи.

1935-1980 гг. Аутогемотерапия и аутосеротерапия (подкожное или внутримышечное введение пациенту сыворотки его собственной крови) входят в число наиболее применяемых вспомогательных терапевтических методов. До начала эпохи антибиотиков других способов борьбы с инфекциями не существовало.

1980 год. Американский челюстно-лицевой хирург Роберт Маркс впервые в клинической практике применил плазму крови в форме геля. Результаты исследований позволили сделать важнейшее открытие: тромбоциты содержат белковые факторы, стимулирующие процессы клеточной регенерации.

1990-1999 гг. Разработана методика использования аутогенного тромбоцитарного геля (АТГ), получаемого из плазмы аутологичной крови пациента. При соединении аутологичной плазмы с тромбином и кальцием быстро формируется клейкий сгусток (гель). Гель использовался в качестве гемостатического агента, а также для закрытия раневых поверхностей.

2003 год. Российские врачи и исследователи Р. Р. Ахмеров и Р. Ф. Зарудий применили аутологичную плазму для лечения воспалительных заболеваний и атрофических процессов в послеоперационном периоде. Таким образом была создана предпосылка для разработки новаторской технологии, получившей название “Плазмолифтинг” (Plasmolifting™).

2004 год. Проведены клинические испытания технологии “Плазмолифтинг” (Plasmolifting™), в ходе которых добровольцы получали лечение аутологичной плазмой по поводу фотодерматоза, алопеции и акне. Результаты исследований не оставили сомнений в эффективности данного вида лечения по упомянутым показаниям. Кроме того, у пациентов отмечалось заметное улучшение общего состояния кожи.

2005 год. Опубликована работа “Применение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы для лечения фотодерматоза” в журнале “Регенеративная хирургия”. В данной статье ее авторы, д.м.н. Ренат Рашитович Ахмеров и к.м.н. Роман Феликсович Зарудий, описывают беспрецедентное в международной клинической практике применение аутологичной плазмы в инъекционной форме.

Проведен ряд исследований эффективности и безопасности применения технологии “Плазмолифтинг” (Plasmolifting™) в стоматологии и косметологии.

2010 год. Выступление российских ученых на 1-ой Международной научно-практической конференции по вопросам эстетической медицины, проводимой в Израиле. Аудитории были представлены первые результаты применения технологии “Плазмолифтинг” (Plasmolifting™) в косметологии.

2011-2016 гг. Разработаны протоколы применения технологии “Плазмолифтинг” (Plasmolifting™) в различных областях медицины, в том числе в стоматологии, косметологии, трихологии, ортопедии, травматологии, спортивной медицине, урологии и гинекологии. Ряд работ, посвященных применению технологии “Плазмолифтинг” (Plasmolifting™), опубликован в научных журналах, включенных в перечень ВАК.

В 2016 году представлены результаты нашего исследования применения технологии Плазмолифтинг в лечении бесплодия методами ВРТ.

Патофизиологические механизмы воздействия плазмы аутологичной крови

Патофизиологические механизмы воздействия аутологичной плазмы (АП) были изучены и изложены в работах разработчиком метода – проф. Р. Р. Ахмерова и д-ра Р.Ф. Зарудия.

Проведенные исследования позволили авторам сформулировать концепцию мультиструктурного воздействия аутологичной плазмы на ткани человека, объединяющего нутриентное влияние компонентов плазмы (цитокинов, факторов роста, макро- и микроэлементов, витаминов, белков) и комплексного воздействия тромбоцитов и выделяемых ими цитокинов. По мнению авторов, введение плазмы стимулирует развитие естественных патофизиологических реакций, характерных для процесса образования тканевой гематомы. В результате регенераторно-восстановительных реакций организма развиваются основные терапевтические эффекты, наблюдаемые после введения аутологичной плазмы. Таким образом, аутологичная плазма может выступать как поставщик биологически активных веществ в ткани и как катализатор разнообразных тканевых реакций, активатор регенераторных и восстановительных процессов. Сложные и многообразные механизмы воздействия аутологичной плазмы, как и ее клинические эффекты, требуют дальнейшего изучения.

Показания к применению плазмы аутологичной крови

Учитывая широкий биологический спектр воздействия АП, ее применение показано при хронических воспалительных заболеваний репродуктивной сферы (различной локализации и этиологии), гипопластических и гипотрофических процессах гениталий, гормональной недостаточности, для повышения эффективности циклов стимуляции овуляции. Выраженное регенеративное действие АП можно использовать в “антивозрастных” программах, для восстановления гениталий после родов, в перименопаузальном периоде, для повышения качества сексуальных ощущений. Применение АП возможно в составе комплексной терапии различных гинекологических расстройств, поскольку АП хорошо сочетается с антибактериальными, противовоспалительными, иммуномодулирующими средствами, гормональными препаратами.

Противопоказания

Противопоказаниями к применению АП являются острые воспалительные заболевания, обострение хронических воспалительных процессов репродуктивной сферы. Гиперпластические процессы эндометрия, миома матки больших размеров, быстрорастущая и симптомная миома матки.

Аллергические реакции на гепарин. При наличии аллергии на анестетики возможно проведение процедур без анестезии.

Процедуры, как правило, не проводятся во время менструации.

Индивидуально оценивается польза/риск от применения АП у женщин с гиперполименореей, эндометриозом, миомой матки. Наш опыт применения показал отсутствие отрицательной динамике этих состояний при применении АП по разработанным нами методикам.

Приготовление препарата

Препарат готовили по методике проф. Р.Р. Ахмерова и д-ра Р.В. Зарудия. Использовали специальные пробирки Plasmolifting™ — пробирки объемом 9 мл, содержащие натрия гепарин и разделительный гель. Для забора венозной крови использовали венозные катетеры 21G (0,8 мм). Пробирку центрифугировали при скорости вращения 3200 оборотов в течении 5 минут. Шприцем 5 мл забирали супернатант – аутоплазму, находящуюся над разделительным гелем. Препарат использовали немедленно.

Анестезиологическое обеспечение процедур плазмолифтинг

Введение аутологичной плазмы в ткани не сопровождается выраженными болевыми ощущениями, однако, чтобы обеспечить физический и эмоциональный комфорт пациентке, мы использовали аппликационную анестезию.

Разработанные методики введения аутологичной плазмы: Для применения в гинекологической практике мы разработали несколько методик инъекционного введения аутологичной плазмы. Выбор методики определяется патогенетическими особенностями различных заболеваний и имеет целью доставку аутологичной плазмы пациентки максимально близко к месту патологического процесса. В целом методики были распределены на следующие группы:

Субэпителиальное интрацервикальное введение аутологичной плазмы – представляет собой мелко-паппульное введение аутологичной плазмы под слизистую экзоцервикса, переходной зоны, нижней части эндоцервикса. Шейку матки обнажают в зеркалах (лучше фиксировать зеркалом Куско), наносят аппликационную анестезию на 5-10 минут. Применяется, как правило, игла 0,3х13 мм (30 G х ½); возможно применение игл 0,3х4 мм. Расход плазмы составляет 0,1-0,2 мл на одну микроинъекцию; общий объем введенной этим методом плазмы – 2-4 мл.

Парацервикальное введение аутологичной плазмы – введение аутологичной плазмы в парацервикальные области через боковые своды влагалища. Шейку матки обнажают в зеркалах (можно использовать зеркало Куско или зеркала Симпса). Для улучшения доступа, после нанесения анестезии, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и отводят в правую, а затем в левую сторону. Обычно применяется иглы 0,6х30 мм (23 G х1 ¼ ); плазму водят болюсным методом по 2-2,5 мл с каждой стороны.

Внутриматочное (внутриполостное) введение аутологичной плазмы – введение 1,5-2,5 мл аутологичной плазмы в полость матки осуществляется через стерильный катетер. При необходимости предварительно проводится расширение цервикального канала.

Субэпителиальное вагинальное введение аутологичной плазмы — представляет собой мелко-паппульное введение аутологичной плазмы под слизистую влагалища. Во влагалище вводят зеркало Куско, наносят аппликационную анестезию на 5-10 минут. Для равномерного распределения анестетика зеркало поворачивают на 900. Применяется, как правило, игла 0,3х13 мм (30 G Х ½); возможно применение игл 0,3х4 мм. Поворачивая зеркало, поочередно обкалывают стенки влагалища, более густо обкалывают нижнюю часть влагалища, область точки G. Расход плазмы составляет 0,05-0,1 мл на одну микроинъекцию; общий объем введенной этим методом плазмы – 3-4,5 мл.

Субэпителиальное введение аутологичной плазмы в область наружных половых органов — представляет собой мелко-папульное введение аутологичной плазмы под слизистую наружных половых органов. На наружные половые органы наносят аппликационный анестетик (ЭМЛА, PMU), накрывают полиэтиленовой пленкой на 30-40 минут. После снятия планки кожу вульвы обрабатывают раствором Хлоргексидина. Проведение процедуры начинают с области малых половых губ, затем больших половых губ и промежности; применяется игла 0,3х13 мм (30 G х ½) или 0,3х4 мм. Расход плазмы составляет 0,05-0,1 мл на одну микроинъекцию; общий объем введенной этим методом плазмы – 3-4,5 мл.

Применение технологии “плазмолифтинг” в лечении воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин

Целью применения методики является стимуляция местного иммунитета, активация регенераторных процессов, уменьшение отечности и болевого синдрома, восстановление функции воспаленных органов. Проведение процедур возможно при вялотекущих воспалительных процессах, при хронических воспалительных процессах вне обострения, или после курса антибактериальной терапии при острых воспалениях. Противопоказанием к проведению процедур являются выраженный болевой синдром и выраженный лейкоцитоз в вагинальном мазке.

При сальпингоофорите предпочтительно применение парацервикальной методики введения аутологичной плазмы (по 2-2,5 мл аутологичной плазмы в каждый боковой свод).

При метроэндометрите показано сочетание внутриматочной (1,5-2 мл аутологичной плазмы) и парацервикальной (по 1,5-2 мл с каждой стороны).

При экзоцервиците проводится субэпителиальное введение аутологичной плазмы в область влагалищной части шейки матки (1,5-2,5 мл). Оставшуюся аутоплазму инъецируют субэпителиально в область верхне-боковых сводов влагалища; при наличии сопутствующего эндоцервицита – в область цервикального канала.

Рекомендуемый курс составляет 3-6 процедур в зависимости от динамики заболевания. Интервал между процедурами обычно составляет 7-14 дней с учетом менструального цикла пациентки.

Применение технологии “плазмолифтинг” в лечении доброкачественных поражений шейки матки

Применение аутологичной плазмы показано при затяжном течении процессов, замедленной регенерации тканей (после консервативной терапии, а также в сочетании с химической, радиоволновой, электро- или криодеструкцией. Применяли подслизистое введение ТАП в область пораженного участка шейки матки и на 0,5 см вокруг очага. При сочетанном применении первый сеанс терапии ТАП проводили за 5-7 дней до проведения деструктивных методик, последующие 2-5 процедур проводили через 12-14 дней после деструктивной методики, и далее с интервалом в 14-30 дней до полной эпителизации участка (процедуры проводили в межменструальный период).

Применение технологии “плазмолифтинг” при лечении гипоэстрогенных состояний у женщин

Снижение эндокринной активности яичников у женщин возникает вследствие воздействия различных повреждающих факторов. Изменения, возникшие в результате хронических воспалительных заболеваний, вследствие органосохраняющих хирургических вмешательств, недостаточной гонадотропной стимуляции, предположительно обратимы и могут быть скорректированы применением аутологичной плазмы. Применяется методика парацервикального введения аутологичной плазмы по 2-2,5 мл с каждой стороны. Процедуры проводятся в первой фазе цикла в течении 3-4 менструальных циклов. В течении 1 менструального цикла проводят 1 или 2 процедуры. Для коррекции сопутствующих атрофических изменений шейки матки и влагалища возможно чередование парацервикальной и подслизистой методик или их сочетание. В этом случае для процедуры используются 2 пробирки аутологичной плазмы.

В случаях гипоэстрогении, возникшей в результате истощения функции яичников (при синдроме истощенных яичников, синдроме резистентных яичников, естественной и хирургической менопаузе), стимуляция функции яичников невозможна. В этих случаях применение парацервикальной методики не обосновано, но возможно применение подслизистых вагинальных инъекций для уменьшения проявлений атрофии влагалища. Применение АП может применяться одновременно с заместительной гормональной терапией.

Применение технологии “плазмолифтинг” в комплексном лечении бесплодия у женщин

Проблема бесплодного брака в течении последних десятилетий находится в центре внимания гинекологов, репродуктологов и специалистов смежных профилей. В соответствии с действующими протоколами диагностики бесплодия, в течение 2 лет усилия специалистов должны быть направлены на восстановление естественной фертильности супружеской пары. В этот период в комплекс лечебных мероприятий включали терапию аутологичной плазмой.

Лечение АП является дополнительной методикой, повышающей эффективность традиционных методов лечения. Начинают применение аутологичной плазмы после комплексного обследования пациентки и составления плана лечения.

Применение аутологичной плазмы показано в следующих случаях:

• Эндокринное бесплодие с признаками гипоэстрогении, в том числе и на фоне гиперпролактинемии и гиперандрогении.
• Различные формы бесплодия в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

АП в этих случаях дополняет традиционную терапию и повышает ее эффективность. Применяется преимущественно парацервикальное и внутриматочное введение. Продолжительность лечения не должна превышать 3-4 менструальных цикла. Эффективность терапии оценивается индивидуально на основании клинических, лабораторных, ультразвуковых показателей.

Применение аутологичной плазмы возможно и при проведении вспомогательных репродуктивных технологий (результаты собственных исследований и разработанная методика приведены в конце текста). В этих случаях повышалась эффективность проведенных циклов, что позволило нам рекомендовать применение аутологичной плазмы в циклах ВРТ. На сегодняшний день проведено более 100 циклов с применением этого метода. Первому ребенку, родившемуся после проведения процедуры, 3 года.

Антивозрастная программа применения технологии “Плазмолифтинг”

Возрастные изменения, происходящие в организме женщины, сопровождаются атрофическими изменениями урогенитального тракта. Снижение тонуса стенок влагалища, уменьшение складчатости, сухость и снижение вагинальной секреции, снижение чувствительности эрогенных зон сопровождается нарушением качества сексуальной жизни женщин, приводит к дисгармонии в семейных отношениях. Как правило, эти изменения возникают достаточно рано (в возрасте около 35-40 лет) и резко усиливаются с наступлением менопаузы. Применение аутологичной плазмы в этих случаях возможно как с эстетической, так и с лечебной целью. Наш опыт показал, что женщины, получившие 3-6 процедур, отмечали уменьшение сухости влагалища, снижение дискомфорта при половых контактах и повышение удовлетворенности половой жизнью. Часть пациенток отметили восстановление яркости оргазма и повышение либидо. Снижалась частота сенильного кольпита и дисбиоза влагалища. Сочетать методику можно с вагинальными пробиотиками, а у женщин менопаузального возраста желательно сочетать с назначением заместительной гормонотерапии. Основные техники – субэпителиальные вагинальные инъекции и субэпителиальные инъекции области больших и малых половых губ, промежности. Используют как правило 1 пробирку, однако при обработке больших участков промежности возможно применение 2 пробирок.

Эстетическая программа применения технологии “Плазмолифтинг”

Одно из первых направлений применения технологии “Плазмолифтинг” – коррекция эстетических проблем женских половых органов. Нередко женщин смущает эстетический вид наружных половых органов – сухость кожи, гиперпигментоз, недостаточная упругость тканей больших и малых половых губ. Причиной сексуальной дисгармонии может стать низкая чувствительность стенок влагалища, их ранимость и сухость. Применение АП может уменьшить эти проблемы, улучшить сексуальную чувствительность, способствовать появлению вагинального оргазма.

Применяется интраэпителиальное введение аутологичной плазмы в области стенок влагалища, зоны G, малых половых губ, капюшона клитора. Для проведения такой процедуры достаточно 1 пробирки “Плазмолифтинг”. Возможно интраэпителиальное введение аутологичной плазмы в область больших половых губ, промежности. В этом случае дополнительно расходуется вторая пробирка.

Курс включает 3-6 процедур с интервалом 2-4 недели.

Применение “Плазмогеля” для увеличения объема больших половых губ технически сложно в связи с высокой плотностью препарата и дает непродолжительный эффект, что ограничивает применение данной методики.

Источник: http://wiki.plasmolifting.ru

Сообщение Лечебные и эстетические аспекты применения технологии “Плазмолифтинг” (Plasmolifting™) в гинекологической практике появились сначала на plasmolife.kz.

Мекан Оразов, хирург-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент, сертифицированный тренер, научный консультант по инъекционным технологиям компании “Бьюти Эксперт”, Москва, Россия

Содержание

1. Аннотация
2. Введение
3. Патологические изменения кожи вульварной области у женщин перименопаузального возраста
4. Склеротический лишай (сл) вульвы
5. Обоснование использования тап в лечении вульварной патологии
6. Суть тап-терапии
7. Авторская методика тап-терапии вульварной патологии
8. Результаты и обсуждение
9. Заключение
10. Литература

Аннотация

Следствием изменения демографической ситуации в современном обществе в последние годы явилось заметное возрастание числа больных с дистрофическими заболеваниями вульвы, в том числе детей и женщин репродуктивного, перименопаузального возраста. Атрофические изменения тканей наружных половых органов нередко имеют тяжелые клинические проявления и сопровождаются нервно-психическими расстройствами, существенно снижая качество жизни женщины. Терапия дистрофических заболеваний вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем практической гинекологии, что подчеркивает остроту поиска современных эффективных методов лечения. Предложенная автором ТАП-терапия позволяет, статистически значимо эффективно нивелировать симптомы вульварной дистрофии в аногенитальной зоне у женщин перименопаузального возраста, и тем самым значительно повысить качество жизни наших пациенток.

Введение

Проблема лечения фоновых и предраковых заболеваний вульвы сохраняет свою актуальность в связи с недостаточной эффективностью существующих методов лечения, длительностью заболевания и тяжестью течения, а также вероятностью малигнизации. Вероятность развития рака вульвы на фоне склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы окончательно не установлена и, по данным ряда авторов, колеблется в широких пределах от 1-2% [2].

Несмотря на широкий спектр применяемых вариантов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой. Существующие консервативные методы, уменьшая тягостный симптом — зуд наружных половых органов, не обеспечивают полного устранения местных морфологических проявлений заболевания, не дают длительных ремиссий, требуют продолжительных сроков лечения.

Патологические изменения кожи вульварной области у женщин перименопаузального возраста

Патологические изменения кожи вульварной области у женщин перименопаузального возраста представлены прежде всего дистрофическими поражениями – склероатрофическим лишаем, гиперпластической дистрофией, а также рядом других кожных заболеваний, которые не всегда легко классифицировать [1]. От термина “дистрофия вульвы” сегодня решено отказаться, а гиперпластическая дистрофия покровов этой области кольпоскопически представляет собой кератоз [2]. На коже вульвы могут возникнуть многие дерматозы, которые локализуются и на остальных участках кожи, однако клинические проявления этих дерматозов в данной локализации имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

Склеротический лишай (СЛ) вульвы

Изменения вульвы, называемые прежде краурозом вульвы, сейчас называют склеротическим лишаем. Склеротический лишай (СЛ) вульвы был впервые описан в 1887 году. Это хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся атрофией структур кожи и зудом в аногенитальной области, что ведет к расчесыванию и вторичной деструкции тканей вульвы [3].

Истинную распространенность СЛ сложно определить вследствие нечастого или позднего обращения пациенток к врачам разных специальностей (дерматологам, гинекологам, урологам, терапевтам, хирургам), а также из-за проблем с диагностикой заболевания. Считается, что распространенность СЛ составляет от 1 на 70 до 1 на 1000 женщин. При этом типично бимодальное распределение частоты заболеваемости СЛ – у девочек в препубертатном возрасте и у женщин в период постменопаузы [1, 2]. “Изолированное” экстрагенитальное поражение кожи наблюдается только в 6% случаев [4]. Заболевание сопровождается нарушением функции и высоким риском малигнизации. Спонтанная ремиссия наступает редко, что требует назначения эффективного лечения. При отсутствии адекватного лечения СЛ может вызывать существенный физический, эмоциональный и сексуальный дискомфорт. К неблагоприятным исходам относятся необратимая деструкция анатомической архитектоники гениталий, опухолевая трансформация с малигнизацией и развитием плоскоклеточной карциномы [5].

К сожалению, заболевания вульвы часто остаются не диагностированными и не лечатся адекватно. Приходится признать, что на сегодняшний день универсальная высокоэффективная схема лечения, позволяющая не только быстро купировать симптомы СЛ, но и достигнуть устойчивой длительной ремиссии, отсутствует [1]. Тем не менее раннее эффективное лечение может предотвратить деструкцию анатомических структур и риск развития плоскоклеточной карциномы [2]. Традиционная терапия топическими кортикостероидами сопровождается развитием толерантности к применяемым препаратам, что сопровождается выраженным атрофогенным эффектом и высоким риском возникновения рецидивов. Однако сегодня появилась и альтернативная схема лечения СЛ – использование тромбоцитарной аутологичной плазмы (ТАП).

Обоснование использования тап в лечении вульварной патологии

Выбор оптимального метода лечения должен в первую очередь основываться на базовых знаниях об этиологии и патогенезе заболевания. В случае лечения СЛ данный выбор осложнен отсутствием точных знаний о конкретных патогенетических механизмах его развития. Но при этом однозначно известно, что СЛ ассоциирован с атрофическими изменениями в тканях, другими словами – со снижением их регенераторного потенциала.

Оптимальным способом лечения данного заболевания представляются методы регенеративной медицины, из которых самых доступным и экономически целесообразным на сегодняшний день можно считать применение тромбоцитарной аутологичной плазмы. Использование ТАП считается революционным шагом в развитии регенеративной медицины [6]. По сути ТАП представляет собой концентрат аутологичной плазмы, обогащенный тромбоцитами. Содержащиеся в плазме крови гормоны, биологически активные молекулы, витамины и микрочастицы в комплексе с тромбоцитами стимулируют регенерацию тканей и способствуют их оптимальному ремоделированию.

Первые эксперименты с использованием плазмы, богатой тромбоцитами, были проведены в США несколько десятилетий назад, и к настоящему времени ТАП-терапия является одним из ключевых направлений местной anti-age-медицины. Она используется в косметологии, дерматологии, челюстно-лицевой хирургии, спортивной медицине, ревматологии, травматологии, ортопедии. В России оптимизацией инъекционной методики ТАП-терапии занимались Ренат Рашитович Ахмеров и Роман Феликсович Зарудий [7]. Разработанные ими технология получения и процедура применения тромбоцитарной аутологичной плазмы сегодня успешно используется в косметологии, трихологии, спортивной медицине, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии и гинекологии [7, 8]. Используемая в качестве основного средства воздействия на ткани ТАП позволяет воздействовать на процессы воспаления и репарации структур кожи вульвы, обеспечивая восстановление структурной организации тканей. При этом целями применения ТАП являются:

• разрешение или ограничение воспаления;
• нормализация нейро-иммунных связей, ведущих к развитию зуда;
• стимуляция собственных прогениторных стволовых клеток, включая эпидермальные стволовые клетки, мезенхимальные стволовые клетки, и прогениторные клетки соединительной ткани;
• стимуляция ангиогенеза и улучшение трофики тканей кожи вульвы;
• сбалансированная стимуляция процессов пролиферации и дифференцировки клеток эпидермиса;
• оптимизация ремоделирования дермы, направленная на элиминацию рубцовых изменений и восстановление гистоархитектоники.

Таким образом, использование ТАП позволяет, максимально реализовать собственный регенераторный потенциал тканей вульвы с помощью морфогенетических факторов, аккумулированных в тромбоцитах. Тромбоциты при этом не только участвуют в системе гемостаза, но способны также модулировать течение воспаления, обеспечивать дополнительную иммунную защиту кожи и слизистых, стимулировать репарацию и ремоделирование поврежденных тканей.

Суть тап-терапии

Суть ТАП-терапии заключается в инъекционном введении в ткани органа-мишени аутологичной плазмы с высоким содержанием тромбоцитов, что позволяет стимулировать процессы ремоделирования в зоне поражения. На сегодняшний день ТАП уже активно используется в гинекологии при лечении заболеваний шейки матки (эндоцервицита, эрозии), лейкоплакии, склеротического лишая [7, 8, 3]. Технология утверждена министерством здравоохранения и социального развития, а аппаратура для изготовления ТАП зарегистрирована и разрешена к использованию на территории РФ.

За сутки до проведения процедуры необходимо исключить из рациона жирные и жареные продукты, еду с высоким содержанием консервантов. Забор крови производят утром натощак из локтевой вены. Для правильного и безопасного применения ТАП крайне важно использовать только сертифицированное специализированное оборудование и качественные расходные материалы – пробирки, центрифуги, шприцы и иглы [7].

Для получения ТАП, предназначенной для подкожных и внутрикожных инъекций, забор крови пациента осуществляется в специальную пробирку Plasmolifting™ (компания-производитель, Plasmolifting™, Москва, Россия). Биотехнологичные пробирки содержат антикоагулянт – высокоочищенный фракционированный гепарин и биологически инертный (тиксотропный) гель, обеспечивающие четкое разделение фракций крови по градиенту плотности, сохраняя при этом целебные свойства плазмы. Пробирки Plasmolifting™ изготавливаются из медицинского боросиликатного стекла высокого качества по специальной технологии и плотно закрываются пробкой, которая надежно обеспечивает стерильность и неизменность состава внутреннего содержимого, а также сохранность вакуума внутри пробирки. Пробирки Plasmolifting™ сертифицированы Федеральной службой здравоохранения и прошли испытания качества в Германии, России, Белоруссии, Украине, Казахстане, Узбекистане, Иране, Латвии, Литве, Эстонии и на Кипре. Их высокое качество подтверждено также сертификатами ISO и СЕ, выданными одной из наиболее авторитетных германских сертификационных организаций TUV.

Для получения ТАП у пациента забирают от 10 до 20 мл периферической крови. Процесс получения ТАП автоматизирован, занимает около 5 минут и предусматривает центрифугирование. Это позволяет получить плазму с концентрацией тромбоцитов до 950–1200 тысяч клеток на 1 мл плазмы при комнатной температуре. Сразу после выделения ТАП вводится в дерму пациента по определенной схеме. Сама процедура (инъекции ТАП) занимает около часа и не требует общего обезболивания, при необходимости возможна местная анестезия.

Авторская методика тап-терапии вульварной патологии

Материалы и методы

В исследовании участвовали 60 пациенток 43,5+6,2 года с СЛ 1–2 степени.

Критерии включения в исследование:

• установленный диагноз “СЛ вульвы”;
• перименопаузальный возраст пациентки;
• отрицательный PAP-тест;
• удовлетворительная вульвоскопическая картина (без аномальных участков, с исключением VIN); (вульварная интраэпителиальная неоплазия);
• отрицательный тест на ВИЧ и ВПЧ (вирус папилломы человека);
• подписание информированного согласия на проведение лечения.

Критерии исключения из исследования. Пациенток исключали из исследования при наличии у них:

• декомпенсированных хронических заболеваний внутренних органов;
• вирусного гепатита;
• сахарного диабета;
• системных заболеваний крови;
• воспалительных и гнойничковых заболеваний кожи;
• выраженного птоза тканей, который можно скорректировать только хирургическим путем;
• иммунодефицитных состояний;
• психических расстройств.

Половина участниц (30 пациенток) получали классическое лечение с применением топических кортикостероидов (контрольная группа), другие 30 пациенток – лечение с использованием ТАП (основная группа).

Пациентки основной и контрольной групп были сопоставимы по демографическим характеристикам и набору внешних факторов, включая вредные привычки и наличие сопутствующей патологии (табл. 4).

Табл. 4. Демографические и другие характеристики пациенток

Авторская методика тап-терапии склерозирующего лишая

Необходимо отметить, что ТАП-терапия наружных половых органов имеет выраженный дозозависимый характер: при использовании большего количества плазмы развивается более значимый клинический эффект.

Процедуры показаны для лечения женщин с СЛ в период перименопаузы и проводятся курсами. Курс ТАП-терапии включает три-четыре сеанса инъекций с интервалом 1 месяц.

При выполнении первой процедуры курса используют четыре сертифицированные пробирки Plasmolifting™, общий объем вводимой плазмы составляет 18 мл. При проведении последующих сеансов ТАП-терапии можно использовать меньшее количество плазмы (3 пробирки – 13,5 мл).

После первой процедуры пациенткам рекомендуется использовать сертифицированную Plasmolifting™ ТАП-сыворотку (компания-производитель, Plasmolifting™ Россия, Москва). Ее применяют наружно, на область вульварной зоны, тонким слоем, один раз в день (на ночь), в течение 14 дней. После второго сеанса назначают сертифицированные Plasmolifting™ ТАП-суппозитории (компания-производитель, Plasmolifting™ Россия, Москва) для вагинального введения. Их применяют вагинально, один раз в день (на ночь), в течение 10 дней.

После третьего сеанса лечения рекомендуется сочетать использование сертифицированной Plasmolifting™ ТАП-сыворотки и сертифицированных Plasmolifting™ ТАП-суппозиториев. Оба средства используют в течение 3 недель (21 день).

Контрольный осмотр осуществляется через месяц после последней процедуры ТАП-терапии. Для оценки отдаленных результатов лечения осмотр производят через 6–12 месяцев.

Протокол выполнения процедуры

Забор крови осуществляется в объеме 18–36 мл с помощью периферического венозного катетера диаметром не менее 1,1 мм в 4 пробирки. Получение тромбоцитарной аутологичной плазмы: пробирки устанавливают в центрифугу, которая вращается со скоростью 3200 об/мин в течение 5 минут. Шприцем забирают супернатант (ТАП) – слой, находящийся в верхней части пробирки над разделительным гелем.

Предварительное очищение и антисептическая обработка кожи – 0,05%-ным раствором хлоргексидина или мирамистином.

Аппликационная анестезия – 5%-ным кремом Эмла.

Интрадермальное введение плазмы: плазму вводят в пораженные участки кожи вульвы и промежности с использованием игл калибра 31–32G длиной 6–13 мм. Техника инъекций преимущественно папульная и микропапульная, инъекции выполняют от центра к периферии во всех проблемных зонах, расстояние между точками инъецирования – 8–10 мм. Игла вводится под углом 45º на глубину 4–6 мм.

Постинъекционная обработка кожи: очищение раствором хлоргексидина с последующим нанесением крема траумель С, который обладает противовоспалительным, антиэксудативным и репаративным действием.

Методика оценки результатов

Для оценки эффективности терапии СЛ был проведен сравнительный ретроспективный анализ краткосрочных (в течение 3–4 недель) и долгосрочных (через 3–6 мес) результатов традиционного лечения с применением топических кортикостероидов и инновационной терапии с использованием ТАП. Обращали внимание на общее состояние и локальные изменения в аногенитальной области участниц исследования. При этом сравнивали влияние применяемых методов лечения на визуальные параметры состояния кожи аногенитальной области (наличие и интенсивность пигментации, заживление эрозий и трещин, влажность/сухость, эластичность и тургор кожи), которые оценивал при осмотре врач-гинеколог, а также на субъективные жалобы, отражающие течение патологического процесса при СЛ – зуд, диспареунию, дизуричесике расстройства. В качестве “конечных точек” брали показатели полуколичественной оценки основных симптомов СЛ, включая зуд, диспареунию и выраженность дизурических расстройств, используя 5-балльную визуальную аналоговую шкалу оценки выраженности симптомов. Кроме того, оценивали частоту рецидивов в отдаленный период – через 1,5 года после начала лечения. Для оценки влияния разных методов лечения на состояние кожи использовали полуколичественный метод с применением адаптированной шкалы GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) (табл. 5) [6].

Табл. 5. Шкала оценки улучшения состояния кожи аногенитальной области

Полученные данные были проанализированы с помощью статистической компьютерной программы MedCalc версии 12.3 (MedCalc Software Inc, Broekstraat, Бельгия).

Результаты и обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток со СЛ частота аутоиммунной патологии составила 20±7,3%. Наиболее распространенными вариантами сопутствующей патологии были артериальная гипертензия, ожирение и нарушения в системе опорно-двигательного аппарата (см. табл. 4), что требует в будущем анализа роли данных состояний и ведущих патогенетических факторов их развития в патогенезе СЛ.

Оценка исходной степени выраженности зуда, диспареунии и дизурии не выявила статистически значимых различий в основной и контрольной группах. Назначение топических КС в качестве препаратов первой линии вело к статистически значимому снижению выраженности болевых ощущений, зуда и дизурии в ранние сроки после начала лечения. Однако при оценке долговременных результатов традиционного лечения было выявлено уменьшение влияния топических КС на выраженность боли и зуда – эти симптомы сохранялись даже через 1–1,5 года после окончания лечения (рис. 1).

Рис. 2. Влияние топических КС на выраженность дизурии, диспареунии и зуда в аногенитальной области. По оси абсцисс показаны сроки наблюдения (до Л – до начала лечения; 1 – через месяц после начала терапии; 2 – через 1,5 года после начала лечения), по оси ординат – выраженность симптомов по 5-балльной визуальной аналоговой шкале.

Аналогичный сравнительный анализ влияния ТАП-терапии на выраженность симптомов СЛ показал значимое и прогрессирующее их нивелирование после инъекций богатой тромбоцитами плазмы (рис. 2).

Рис. 2. Влияние ТАП-терапии на выраженность дизурии, диспареунии и зуда в аногенитальной области. По оси абсцисс показаны сроки наблюдения (до Л – до начала лечения; 1 – через месяц после начала терапии; 2 – через 1,5 года после начала лечения), по оси ординат – выраженность симптомов по 5-балльной визуальной аналоговой шкале

Сравнительная оценка влияния обоих видов терапии на ключевой симптом СЛ – зуд – выявила существенные (p<0,001) различия в результатах лечения как в ранние, так и в поздние сроки после его начала (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительный анализ выраженности зуда у пациенток, получавших стандартную (контрольная группа, КГ) и ТАП-терапию (основная группа, ОГ). По оси абсцисс показаны результаты по группам сравнения, по оси ординат – выраженность зуда по 5-балльной шкале

Аналогичные результаты были получены и при оценке антиноцицептивных эффектов от разных видов терапии. Различия отмечались уже через 4 недели лечения (р=0,011) и становились еще более выраженными через 1,5 года после начала терапии (p<0,001) (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный анализ выраженности диспареунии у пациенток, получавших стандартное лечение (контрольная группа, КГ) и ТАП-терапию (основная группа, ОГ). По оси абсцисс показаны результаты в группах сравнения, по оси ординат – выраженность боли по 5-балльной шкале Стоит отметить, что разные варианты лечения оказывали различное влияние на механизмы развития дизурии, боли и зуда. Об этом косвенно свидетельствуют результаты корреляционного анализа.

Так, до начала лечения было выявлено наличие умеренной корреляционной связи между выраженностью дизурии и силой диспареунии (r=0,602; p=0,0004). При лечении топическими КС связь между болевыми ощущениями и дизурией сохранялась (r=0,691, р<0,001), более того, появились выраженная зависимость между силой боли и зудом (r=0,924, р<0,0001) и умеренная связь между выраженностью зуда и выраженностью дизурии (r=0,534, р=0,0024). В отличие от этого у пациентов основной группы применение процедур ТАП привело к нивелированию связи между болью и дизурией, но при этом появлялась умеренная корреляция между болью и зудом (r=0,590, р=0,00063). Вероятно, данный феномен отражает влияние традиционного и инновационного видов лечения на разные звенья патогенеза зуда и боли, в том числе на характер нейро-иммунных взаимодействий.

В то же время анализ корреляционных связей между зудом, дизурией и болевыми ощущениями у женщин с СЛ не выявил наличия таковых у пациенток основной группы, которым применяли ТАП-терапию. Тогда как в контрольной группе взаимосвязь между выраженностью боли и зуда (r=0,626; p=0,0005), а также зуда и дизурии (r=0,590; p=0,0012) не изменялась, что, вероятно, отражало сохранение порочного круга патогенеза СЛ при назначении кортикостероидов.

Закономерно, что оценка частоты рецидивов в течение первых 1,5 лет (36 месяцев) после начала лечения среди пациенток основной и контрольной групп значимо отличалась (рис. 5).

Рис. 6. Частота рецидивов СЛ у пациенток контрольной и основной групп в течение 36 месяцев после начала терапии. По оси абсцисс – результаты по группам (КГ – контрольная группа, ОС – основная группа), по оси ординат – частота рецидивов (в %).

Если применение топических КС, несмотря на поддерживающую терапию, вело к развитию рецидивов у 86,67±6,2% пациенток, то использование инновационной терапии с применением ТАП позволило снизить частоту рецидивов СЛ до 20±7,31%.

Было отмечено и изменение состояния аногенитальной области при осмотре. В частности, применение ТАП уже на ранних сроках лечения вело к нивелированию признаков лихенизации, восстановлению пигментации кожи, повышению тургора тканей.

Преимущества ТАП-терапии

В целом проведенное исследование выявило высокую эффективность лечения с применением ТАП, которое обеспечило:

• частичное восстановление характеристик кожи аногенитальной области;
• восстановление пигментации кожи в зоне поражения;
• уменьшение зуда и дискомфорта в интимной жизни;
• выраженное снижение риска возникновения рецидивов.

По сравнению с традиционным лечением ТАП-терапия оказывает более выраженный и долговременный противозудный эффект, в значительной степени способствует ремоделированию тканей аногенитальной области, репарации эрозий и трещин, обладает выраженным противовоспалительным действием. Немаловажное значение имеет и то, что в дерму пациента вводится его собственная кровь, соответственно исключается вероятность аллергических реакций или отторжения препарата. Обогащенная тромбоцитами плазма безопасна и в отношении переноса опасных инфекций, чего нельзя гарантировать при введении препарата, приготовленного из донорской крови. Все это говорит о высокой степени безопасности данного вида лечения.

Принципиальным преимуществом процедуры является отсутствие реабилитационного периода. После процедуры в местах множественных уколов могут остаться лишь небольшие геморрагии, которые быстро проходят, поэтому пациентка продолжает вести обычный для себя образ жизни.

Ну, и наконец, нельзя не отметить высокой экономической целесообразности ТАП-терапии, поскольку препарат изготавливается исключительно быстро и, главное, из собственной крови пациента.

Заключение

Вульварная патология у женщин перименопаузального возраста (склероатрофический лишай и гиперпластическая дистрофия) патогенетически связана с возраст-ассоциированным изменением кожи и слизистых оболочек, гормональным дисбалансом и нарушением иммунитета. Однако при всей неясности патогенеза и разнообразии триггерных механизмов, провоцирующих развитие патологических изменений, ведущее значение в поражении вульвы имеют нарушение регенераторного потенциала, атрофия тканей и как следствие нарушение архитектоники аногенитальной области.

Использование в лечении вульварной патологии богатой тромбоцитами плазмы позволяет воздействовать на процессы воспаления и репарации структур кожи вульвы, обеспечивая восстановление структурной целостности аногенитальной области.

Применение ТАП способствует:

• ограничению воспаления и снижению риска возникновения рецидива;
• восстановлению пигментации кожи;
• оптимизации нейро-иммунных связей, что выражается в выраженном противозудном действии;
• стимуляции репаративных процессов посредством активации прогениторных клеток, включая эпидермальные и мезенхимальные стволовые клетки и прогениторы клеток соединительной ткани;
• улучшению трофики тканей вульвы, вероятно, вследствие стимуляции ангиогенеза;
• оптимизации ремоделирования дермы, обеспечивающего уменьшение рубцовых изменений и восстановление гистоархитектоники вульвы.

Таким образом, использование плазмы, богатой тромбоцитами, позволяет нивелировать негативные процессы в аногенитальной зоне у женщин перименопаузального возраста, вернуть многим возможность вести полноценную сексуальную жизнь и тем самым значительно повысить качество жизни наших пациенток.

Литература:

1. Schlosser BJ, Mirowski GW. Lichen sclerosus and lichen planus in women and girls. Clin Obstet Gynecol, 2015;58(1):125–142.
2. Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. Am J Clin Dermatol, 2013;14(1):27–47.
3. Haefner HK, Aldrich NZ, Dalton VK, Gagné HM. The impact of vulvar lichen sclerosus on sexual dysfunction. J Womens Health (Larchmt), 2014;23(9):765–770.
4. Ganovska A, Kovachev S, Nikolov A. [Diagnosis and treatment of lichen sclerosus-review]. Akush Ginekol (Sofiia), 2014;53(4):32–39.
5. Brodrick B, Belkin ZR, Goldstein AT. Influence of treatments on prognosis for vulvar lichen sclerosus: facts and controversies. Clin Dermatol, 2013;31(6):780–786.
6. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent, 2001;10:225–228.
7. Ахмеров Р.Р., Насибуллина К.Ф., Зарудий Р.Ф., Рычкова И.Н. Эффективность применения метода плазмолифтинга у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта на этапе ортодонтического лечения. Российский стоматологический журнал, 2011;(5):12–13.
8. Ахмеров Р.Р. Аутостимуляция регенеративных процессов. Технология Plasmolifting™. III Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины – здоровье нации». – Казань, 2013.

Источник: http://wiki.plasmolifting.ru

Сообщение Тромбоцитарная аутологичная плазма в лечении вульварной патологии у женщин перименопаузального возраста появились сначала на plasmolife.kz.

Профессор Гильязов А.Х., к.м.н. Асубаев А.Г., врач в.к. Хасанбаев Р.Т., врач в.к. Давлетбаева А.А.

Особое внимание гинекологов обращено на эндометрий, так как роль его для репродукции неоспорима. Правильно функционирующий эндометрий необходим не только для наступления, но и для вынашивания беременности. Ранее главное значение в этиологии различной патологии эндометрия придавалось его анатомическим и гистологическим изменениям, при этом матка и эндометрий рассматривались как отдельный орган. Открытия в молекулярной биологии коренным образом изменили представление о функциях эндометрия. Новые технологии репродуктивной гинекологии явились мощным стимулом для изменения взглядов на этиологию и терапию патологии эндометрия. И стимуляция овуляции, и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) невозможны без здорового эндометрия, являющимся одним из важнейших факторов успешной имплантации и вынашивания беременности. Каждый акушер-гинеколог в своей клинической практике неизбежно обращается к вопросам подготовки или реабилитации эндометрия. Эта проблема затрагивает вопросы бесплодия, стимуляции овуляции, ЭКО, внутриматочной хирургии и привычного невынашивания беременности.

Любое терапевтическое воздействие на эндометрий основано на особенностях этой ткани. Эндометрий — уникальная по строению и функциям ткань, находящаяся под постоянным гормональным контролем и обладающая особой системой регенерации и кровоснабжения. У эндометрия две основные функции: менструальная и осуществление имплантации и вынашивания беременности. Эндометрий находится в очень мощной зависимости от цикличной секреции эстрогенов и прогестерона, но при этом в нем существуют не менее важные внутриклеточные и межклеточные факторы, участвующие прежде всего в имплантации. Основная роль в регенерации эндометрия принадлежит базальному слою, а главная функция функционального слоя — обеспечение имплантации и поддержание беременности на самых ранних сроках. Во всех структурах обоих слоев эндометрия (строма, железы, эпителий, сосуды) представлены рецепторы к эстрадиолу и прогестерону. Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация, а под влиянием прогестерона – секреторная трансформация желез эндометрия, усиленная васкуляризация и отек стромы. В эндометрии также существует уникальная система кровоснабжения: концевые сосуды функционального слоя – спиральные артериолы, подверженные выраженным изменениям в зависимости от фазы цикла и гормононезависимые артериолы, обеспечивающие постоянное кровоснабжение базального слоя, повреждение которого ведет к маточному бесплодию. Но помимо создания питательной и поддерживающей беременность на ранних сроках среды, эндометрию принадлежит важная роль в подавлении иммунного ответа матери на чужеродный по антигенам плод. Эндометрий сам секретирует множество различных веществ, функция которых и их взаимодействия до конца не изучены. Установлено, что несмотря на наличие активно взаимодействующих в эндометрии веществ разной природы (стероиды, белковые факторы роста, ферменты, цитокины, простагландины), все они управляются эстрогенами и прогестероном, а не наоборот. На этом строится обоснование использования эстрогенов и прогестерона в циклическом режиме как основной терапии — реабилитации, влияющей абсолютно на все функции эндометрия: от пролиферации до модулирования иммунного ответа. Особенности механизмов функции эндометрия во многом объясняют этиологию некоторых ранее необъяснимых причин самопроизвольных выкидышей и неудачных циклов ЭКО, а также является основой для применения гормональной терапии для реабилитации функций эндометрия.

Причины повреждения структуры нарушения функций эндометрия делятся на две группы:

• Анатомические изменения полости матки.
• Микронарушения в эндометрии.

Поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия. Анатомическая оценка полости матки важна с целью выявления различных структур, которые могут нарушать имплантацию и развитие нормальной беременности. Любой порок развития матки (удвоение матки, внутриматочные перегородки) может привести к нарушению функций эндометрия и как следствие — к бесплодию, невынашиванию беременности и неудачам ЭКО. Среди приобретенных причин повреждения эндометрия особое значение имеют травмы беременной матки: искусственное прерывание беременности, послеродовый эндометрит, удаление остатков плодного яйца при неполном выкидыше или неразвивающейся беременности. Примерами ятрогенных повреждений эндометрия являются частые и необоснованные диагностические выскабливания матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста или у подростков. Клиническими симптомами повреждения эндометрия могут быть различные нарушения, менструального цикла (гипоменорея, менометроррагии, аменорея), невынашивание беременности, бесплодие и повторные неудачные попытки ЭКО. При этом возникает ситуация, когда при гистероскопии и гистологическом исследовании никаких нарушений в эндометрии не выявляется, и, тем не менее, такой эндометрий неадекватно отвечает на гормональную стимуляцию. Такой эндометрий называют тонким, гипопластичным или нечувствительным из-за его несоответствия дням цикла и характерным ультразвуковым характеристикам: “тонкий”, “неровный”, “прерывистый”. Наиболее часто такой эндометрий встречается у пациенток с бесплодием неясного генеза. Основной причиной отсутствия изменений в эндометрии под влиянием гормональной стимуляции считается нарушение тонких и не до конца изученных меж- и внутриклеточных взаимодействий. Для диагностики внутриматочной патологии используются разные методы: гистеросальпингография, ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью допплерометрии возможна оценка кровотока в эндометрии. Гистологическое исследование – обязательная и независимая часть исследования эндометрия, образцы ткани можно получить методом вакуумной биопсии, при которой отсутствует риск повреждения эндометрия. “Золотым стандартом” является гистероскопия, которая преследует две цели: диагностическую и лечебную.

В клинической практике огромную роль играют методы функциональной диагностики: УЗИ трансвагинальным датчиком и допплерометрия для оценки кровотока в матке и эндометрии на уровне базальных и спиральных артерий. При недостаточности лютеиновой фазы выявлено в основном 3 варианта патологии эндометрия и характера кровотока в сосудах матки.

Существует еще одна очень весомая причина невынашивания беременности, а также бесплодия — это недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). НЛФ — клинический диагноз неадекватной секреторной трансформации эндометрия, обычно связанной со снижением функции желтого тела яичников.

Для постановки этого диагноза в клинике используют несколько тестов:

• методы функциональной диагностики (в основном графики базальной температуры для определения длительности второй фазы);
• определение преовуляторного диаметра фолликула;
• биопсия эндометрия на 25-26 день цикла;
• определение уровня прогестерона в середине 2-ой фазы.

Однако более точно установить диагноз НЛФ можно при исследовании эндометрия на 6-8 день после овуляции (время имплантации) при УЗИ трансвагинальным датчиком.

НЛФ — полиэтиологическое нарушение репродуктивной системы женщины. Механизм невынашивания и отсутствия беременности связан с теми изменениями, которые происходят в эндометрии в результате нарушения процессов секреторной трансформации, обусловленного недостаточностью продукции гормонов или неадекватностью реакции органа — мишени на гормоны. Одной из причин развития НЛФ может быть гипосекреция ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) за счет эндокринной патологии: стертых форм гипотиреоза, гиперпролактинемии и др. В ряде случаев НЛФ обусловлена поражением или особенностями рецепторного аппарата эндометрия.

При последнем варианте клинически выявляется НЛФ, по данным УЗИ – выраженная гипоплазия эндометрия (толщина его после овуляции составляет 6-8 мм), нет линейности и резко снижен кровоток в эндометрии. При этом уровень гормонов по фазам цикла может быть в пределах нормы. При таком варианте гормональная терапия неэффективна. Необходимо лечение, направленное на стимуляцию рецепторов эндометрия.

При НЛФ выявлено в основном три варианта патологии эндометрия и сосудов матки.

При первом варианте, который встречается у 46% женщин с привычным невынашиванием отмечается нормальная толщина эндометрия, но значительно нарушен кровоток: уменьшено число функционирующих сосудов миометрия, наблюдается дефицит кровоснабжения в субэндометриальной зоне (В.М. Сидельникова, 2011 г). При данном варианте гормональная терапия эффекта не дает, необходимо восстанавливать гемодинамические показатели.

При втором варианте у 29% женщин выявлена гипоплазия эндометрия, но нормальные показатели гемодинамики (В.М. Сидельникова, 2011 г). Этот вариант отмечен у женщин с гормонально обусловленной НЛФ, при чередовании НЛФ с ановуляцией. При этом варианте нарушений необходимо уточнить источник гормональных нарушений по уровню продукции гормонов. Это может быть при гиперандрогении, при гиперпролактинемии, при высоком уровне ЛГ и низком уровне ФСГ, при гипотиреозе.

Третий вариант патологии эндометрия определен у 25% женщин с привычной потерей беременности и бесплодием, он характеризуется выраженной гипоплазией эндометрия в период “окна имплантации” и сниженными показателями гемодинамики в сосудах матки.

Вопрос реабилитации эндометрия возникает, как правило, после потери беременности (особенно при неразвивающейся беременности или самопроизвольном выкидыше, после абортов). Под реабилитацией эндометрия понимают терапию, направленную на восстановление функций эндометрия, которые могли пострадать после любого вмешательства.

Реабилитация эндометрия заключается в применении циклической гормонотерапии натуральными эстрогенами в сочетании с гестагенами с целью усиления пролиферации во всех структурах эндометрия, включая сосуды. Реабилитация эндометрия заключается в максимальном восстановлении всех его функций, включая подготовку к будущей беременности.

Кроме традиционных схем лечения и реабилитации поврежденного эндометрия нами была применена тромбоцитарная аутологичная плазма. Этот метод оптимизации и ускорения регенерации тканей стал применяться сравнительно недавно в различных областях медицины. ТАП может запускать и ускорять естественные механизмы регенерации за счет содержащихся в тромбоцитах факторов роста (ФР). Кроме того, влияет на все процессы регенерации одновременно, не обладает токсичностью и иммунореактивностью. При этом восстанавливаются обменные процессы, улучшаются микроциркуляция и метаболизм в клетках тканей, нормализуется тканевое дыхание, активизируется местный иммунитет. Кроме этого введение ТАП препятствует дальнейшему инфицированию эндометрия, что очень важно для дальнейшего течения беременности. ТАП – безопасный метод лечения и позволяет сократить прием гормональных препаратов для реабилитации эндометрия.

Мы применили новый способ введения ТАП внутрь матки на 7-8,15-16 и 21-22 день цикла.

Методика проведения внутриматочного введения ТАП

У пациентки проводится забор крови в объеме 5-10 мл с помощью периферического катетера в 1-2 специализированные пробирки “Плазмолифтинг” (Plasmolifting™). Пробирки укладываются в центрифугу, которая соблюдает параметры вращения 3200 оборотов в минуту в течение 5 минут. При вращении в центрифуге кровь разделяется на 2 фракции: эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток и плазму крови, содержащую тромбоциты, микро — и макроминералы, витамины, аминокислоты. Шприцем забирается тромбоцитарная плазма, находящаяся в верхней части пробирки.

Пациентка укладывается на гинекологическое кресло, проводится туалет наружных половых органов раствором хлоргексидина 0,05%. Затем шейка матки обнажается в зеркалах, обрабатывается также раствором хлоргексидином 0,05%, с целью обезболивания применялся гель “Катеджель” в наружное отверстие цервикального канала. Переднюю губу шейки матки фиксируем пулевыми щипцами и вводим по цервикальному каналу внутрь матки внутриматочный зонд Юнона-Классик. Этот зонд небольшого диаметра, не травматичен, обычно используется для внутриматочной аспирации с диагностической целью. Конец его закруглен и имеет отверстие для введения плазмы. Зонды одноразовые и стерильные, что позволяет и однократное применение и гарантирует от инфицирования. С помощью специального переходника зонд соединяется со шприцем, с помощью которого и вводится плазма. Процедура практически безболезненная и недолгая. Через 5-7 минут женщина может подняться с кресла.

В нашем центре была обследована группа из 29 женщин, жительниц города Алматы и Алматинской области, в возрасте от 24 до 41 года. Необходимо отметить, что у всех женщин в анамнезе были повреждения эндометрия: самопроизвольные и медицинские аборты, выскабливания эндометрия с лечебной и диагностической целью, эндометриты, осложнения в родах и послеродовом периоде (ручное отделение и выделение последа, остатки плацентарной ткани и оболочек).

Обследование женщин включало в себя общее клиническое обследование с изучением особенностей менструальной и репродуктивной функции, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, гинекологическое исследование. Динамическое трансвагинальное УЗИ проводило контроль за уровнем эндометрия в различные дни менструального цикла. У всех пациенток, без исключения, были обследованы половые партнеры на инфекции, передаваемые половым путем и анализ спермограммы для выявления мужского бесплодия. В процессе обследования у 8 пациенток были выявлены инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, микоплазмоз и трихомоноз) и проведено соответствующее лечение. Для исключения трубного бесплодия в обязательном порядке проведена метросальпингография перед лечением всем больным. Кроме этого, всем женщинам заранее объяснено: цель и методы лечения, получено письменное согласие на проведение терапии, а также уточнен аллергологический анамнез и проведены аллергологические пробы.

В процессе обследования всех женщин разделили на 3 группы:

• первая группа — 12 человек: женщины с бесплодием в течение 3-5 лет, в анамнезе у которых неразвивающиеся беременности в сроках от 4 до 12 недель;
• вторая группа — 7 человек: женщины с привычным невынашиванием беременности в разных сроках от 3 до 17 недель, потери беременности от 3 до 4 раз;
• третья группа — 10 человек: женщины с недостаточностью лютеиновой фазы с нарушением кровотока в сосудах матки.

С диагностической целью всем больным первой группы была проведена гистероскопия, в ходе которой обнаружены полипы эндометрия у 2 больных и внутриматочные синехии у одной пациентки, а также гипоплазия эндометрия у всех женщин.

Всем пациенткам первой группы после соответствующего лечения проводилась реабилитация эндометрия. При УЗИ трансвагинальным датчиком, проводимом на 7, 10 и 22 день менструального цикла, выявлен тонкий нечеткий эндометрий, отсутствие трехслойности. Уровень эндометрия достигал 3,7-6 мм. Женщины этой группы получали циклическую гормональную терапию в течение 2-3 циклов: эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки с 1-го по 15-й день менструального цикла и дидрогестерон (дюфастон) 10 мг 2 раза в день с 16-го по 26-й день цикла.

Циклическая терапия не у всех пациенток дала ожидаемый эффект. Только у 4 женщин уровень эндометрия восстановился до нормы. У остальных больных показателей эндометрия увеличились только на 28-32%. Нами было проведено внутриматочное введение ТАП на 7, 15 и 22 дни цикла в течение 2 месяцев. Динамический контроль уровня эндометрия показал хороший рост эндометрия с формированием трехслойного и однородного эндометрия, уже на 10-й день цикла показатели его достигли 10-10,6 мм, что составляло увеличение на 57-68%. После проведенной терапии беременность наступила у 5 пациенток (см. рис. 17, 18).

Пациенткам второй группы с привычным невынашиванием беременности также проводилась гистероскопия. По результатам обследования у всех женщин гипоплазия и истончение эндометрия. УЗИ трансвагинальным датчиком показало снижение уровня эндометрия от 4,1 до 6,4 мм. В этой группе больных проводилась реабилитация эндометрия гормональными препаратами с целью максимального восстановления всех функций эндометрия и подготовки к будущей беременности. На этих принципах основано применение циклической терапии препаратом Фемостон 2/10. Пациентки получали Фемостон 2/10 внутрь по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 менструальных циклов. Контроль динамики состояния эндометрия выявил увеличение эндометрия на 10-й день цикла до 7-8,7 мм. Было проведено внутриматочное введение ТАП на 7, 15 и 22-й день менструального цикла. Эндометрий восстановился до 9,7-10,5 мм. Беременность наступила у 3 пациенток.

У пациенток третьей группы неадекватная трансформация эндометрия, связанная со снижением функции желтого тела яичников, т.е. недостаточностью лютеиновой фазы. При обследовании выявлены низкий уровень прогестерона во второй фазе цикла, укорочение цикла и монофазность терпературной кривой (график базальной температуры), недостаточный рост доминантного фолликула, а также гипоплазия эндометрия. При трансвагинальном УЗИ и допплерометрии для оценки кровотока в матке и эндометрии на уровне базальных артерий было выявлено не только тонкий эндометрий (4,7-6,2 мм), но и дефицит кровоснабжения в субэндометриальной зоне.

При допплерометрии обнаружены единичные цветовые сигналы в миометрии и снижение кровотока в базальных артериях, на 18-20 день цикла. При данном варианте нарушений гормональная терапия эффекта не дает. Назначение дидрогестерона позволит поддержать нужный уровень прогестерона, но не восстановит эндометрий, необходимо восстанавливать гемодинамические показатели. Этот вариант патологии чаще всего обусловлен тромбофилическими нарушениями, общими или на местном уровне. Под контролем гемостазиограммы пациентки получали Курантил N по 25 мг 3 раза в день 2 недели, а также актовегин перорально по 200 мг 3 раза в день 2 недели. Дополнительно было проведено внутриматочное введение ТАП на 7, 15 и 22 дни менструального цикла, в течение 2 месяцев.

При контрольных УЗИ трансвагинальным датчиком отмечен хороший ответ эндометрия и улучшение кровотока в субэндометриальной зоне, что было обнаружено при контрольной допплерометрии. После проведенной терапии уровень эндометрия достиг 8,4-10,2 мм на 10 день цикла, допплерометрия подтвердила улучшение кровотока в миометрии, т.е. количество цветовых сигналов увеличилось на 40-50%. Беременность наступила у 2 пациенток. Все пациентки, которым было проведено лечение ТАП отмечают отсутствие побочных и нежелательных эффектов. Кроме этого этот метод совместим с другими лекарственными средствами, что позволяет применять его в качестве компонента комплексной терапии. За время проводимого лечения беременность наступила у 10 пациенток, что составляет 33,4% от общего числа больных. У одной пациентки произошел самопроизвольный аборт на сроке 18 недель, остальные беременные наблюдаются в женских консультациях, осложнений не выявлено.

ВЫВОДЫ:

Таким образом, применение ТАП является мощным фактором для восстановления эндометрия и его функций после потери беременности на разных сроках, выскабливаний полости матки, неудачных попыток ЭКО. Этот метод показал адекватную реакцию эндометрия с формированием трехслойного однородного эндометрия, а также улучшение кровообращения в субэндометриальной зоне, что обеспечивает условия для наступления беременности и ее дальнейшего пролонгирования. На наш взгляд, полученные данные нуждаются в дальнейшем детальном изучении. Тем не менее, применение внутриматочного введения ТАП наряду с традиционными схемами терапии позволяет сократить сроки лечения и не вызывает побочных эффектов. Полученные результаты позволяют говорить об обоснованном патогенетическом воздействии ТАП на ключевые механизмы развития реабилитации эндометрия и открывающихся широчайших перспективах в лечении бесплодия.

Список использованной литературы:

1. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001;10:225–228. doi: 10.1097/00008505-200110000-00002. [PubMed] [Cross Ref]
2. Schwarz A. A Promising Treatment for Athletes, in Blood. The New York Times; 2009. http://www.nytimes.com/2009/02/17/sports/17blood.html
3. Platelet Rich Plasma: a Market Snapshot. http://www.docstoc.com/docs/47503668/Platelet-Rich-Plasma-A-Market-Snapshot
4. Marx RE, Garg AK. Dental and Craniofacial Applications of Platelet-Rich Plasma. Carol Stream: Quintessence Publishing Co., Inc.; 2005.8
5. Academy of Sciences, Paris: M. Donné on the Blood Globules. Prov Med Surg J (1840) 1842;3:498–499. [PMC free article] [PubMed]
6. Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1:165–174. doi: 10.1007/s12178-008-9032-5. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
7. Werner S, Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiol Rev. 2003;83:835–870. [PubMed]
8. Anitua E, Sánchez M, Nurden AT, Nurden P, Orive G, Andía I. New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies. Trends Biotechnol. 2006;24:227–234. doi: 10.1016/j.tibtech.2006.02.010. [PubMed] [Cross Ref]
9. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001;10:225–228. doi: 10.1097/00008505-200110000-00002. [PubMed] [Cross Ref]
10. Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:489–496. doi: 10.1016/j.joms.2003.12.003. [PubMed] [Cross Ref]
11. Dohan Ehrenfest DM, Rasmusson L, Albrektsson T. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte-and platelet-rich fibrin (L-PRF) Trends Biotechnol. 2009;27:158–167. doi: 10.1016/j.tibtech.2008.11.009. [PubMed] [Cross Ref]
12. Yu W, Wang J, Yin J. Platelet-rich plasma: a promising product for treatment of peripheral nerve regeneration after nerve injury. Int J Neurosci. 2011;121:176–180. doi: 10.3109/00207454.2010.544432. [PubMed] [Cross Ref].
13. Weibrich G, Kleis WK, Hafner G, Hitzler WE, Wagner W. Comparison of platelet, leukocyte, and growth factor levels in point-of-care platelet-enriched plasma, prepared using a modified Curasan kit, with preparations received from a local blood bank. Clin Oral Implants Res. 2003;14:357–162. doi: 10.1034/j.1600-0501.2003.00810.x. [PubMed] [Cross Ref].
14. Gonshor A. Technique for producing platelet-rich plasma and platelet concentrate: background and process. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002;22:547–557. [PubMed]
15. Borrione P, Gianfrancesco AD, Pereira MT, Pigozzi F. Platelet-rich plasma in muscle healing. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89:854–861. doi: 10.1097/PHM.0b013e3181f1c1c7. [PubMed] [Cross Ref]
16. Christgau M, Moder D, Hiller KA, Dada A, Schmitz G, Schmalz G. Growth factors and cytokines in autologous platelet concentrate and their correlation to periodontal regeneration outcomes. J Clin Periodontol. 2006;33:837–845. doi: 10.1111/j.1600-051X.2006.00991.x. [PubMed] [Cross Ref]
17. Sanchez AR, Sheridan PJ, Kupp LI. Is platelet-rich plasma the perfect enhancement factor? A current review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18:93–103. [PubMed]
18. Lyras DN, Kazakos K, Agrogiannis G, Verettas D, Kokka A, Kiziridis G, Chronopoulos E, Tryfonidis M. Experimental study of tendon healing early phase: is IGF-1 expression influenced by platelet rich plasma gel? Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96:381–387. doi: 10.1016/j.otsr.2010.03.010. [PubMed] [Cross Ref]
19. Zapf J, Waldvogel M, Froesch ER. Binding of nonsuppressible insulinlike activity to human serum. Evidence for a carrier protein. Arch Biochem Biophys. 1975;168:638–645. doi: 10.1016/0003-9861(75)90296-9. [PubMed] [Cross Ref].
20. Rinderknecht E, Humbel RE. The amino acid sequence of human insulin-like growth factor I and its structural homology with proinsulin. J Biol Chem. 1978;253:2769–2776. [PubMed].
21. Froesch ER, Schmid C, Schwander J, Zapf J. Actions of insulin-like growth factors. Annu Rev Physiol. 1985;47:443–467. doi: 10.1146/annurev.ph.47.030185.002303. [PubMed] [Cross Ref]
22. Christgau M, Moder D, Hiller KA, Dada A, Schmitz G, Schmalz G. Growth factors and cytokines in autologous platelet concentrate and their correlation to periodontal regeneration outcomes. J Clin Periodontol. 2006;33:837–845. doi: 10.1111/j.1600-051X.2006.00991.x. [PubMed] [Cross Ref].
23. Hwang DL, Latus LJ, Lev-Ran A. Effects of platelet-contained growth factors (PDGF, EGF, IGF-I, and TGF-beta) on DNA synthesis in porcine aortic smooth muscle cells in culture. Exp Cell Res. 1992;200:358–360. doi: 10.1016/0014-4827(92)90183-9. [PubMed] [Cross Ref].
24. Spencer EM, Tokunaga A, Hunt TK. Insulin-like growth factor binding protein-3 is present in the alpha-granules of platelets. Endocrinology. 1993;132:996–1001. doi: 10.1210/en.132.3.996. [PubMed] [Cross Ref]
25. Weibrich G, Kleis WK, Hafner G. Growth factor levels in the platelet-rich plasma produced by 2 different methods: curasan-type PRP kit versus PCCS PRP system. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17:184–190. [PubMed].
26. Frechette JP, Martineau I, Gagnon G. Platelet-rich plasmas: growth factor content and roles in wound healing. J Dent Res. 2005;84:434–439. doi: 10.1177/154405910508400507. [PubMed] [Cross Ref].
27. Schmidmaier G, Herrmann S, Green J, Weber T, Scharfenberger A, Haas NP, Wildemann B. Quantitative assessment of growth factors in reaming aspirate, iliac crest, and platelet preparation. Bone. 2006;39:1156–1163. doi: 10.1016/j.bone.2006.05.023. [PubMed] [Cross Ref]
28. Патент 2494788. Медицинский гель для сепарации эритроцитов и лейкоцитов / Д.Ю. Лавров. — №2012133975; 3аяв.07.08.13, Зарегистриров.-10.10.13
29. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Рычкова И.Н., Исаева М.Г., Алтыева А.Ф. Аутостимуляция регенеративных процессов в челюстно-лицевой хирургии и косметологии: Сборник тезисов X международного симпозиума по эстетической медицине. — М., 2011. — С. 16.
30. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Бочкова О.И. (Короткова), Рычкова И.Н. Аутостимуляция дермы при повышенном выпадении волос и алопеции // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. — 2011. — № 4. — С. 36-40.
31. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Бочкова О.И. (Короткова), Рычкова И.Н. Плазмолифтинг (Plasmolifting) — лечение возрастной атрофии кожи богатой тромбоцитами аутоплазмой // Эстетическая медицина. — Т. X. — 2011. — №2.-С. 181-187.
32. Зарудий Р.Ф., Ахмеров Р.Р. Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы для лечения фотодерматоза // Электронный журнал «Регенеративная хирургия». — 2005. — № 3. www.reg-surgery.ru
33. Махмутова А.Ф. Эффективность комплексного восстановительного лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 16 с.
34. Разрешение на применение новой медицинской технологии от 26.10.2010 ФС №2010/380 «Аутостимуляция регенеративных процессов при лечении пародонтита и атрофических состояний мягких тканей средней зоны лица».
35. Хабибьянов Р.Я., Ахмеров Р.Р. Аутостимуляция регенеративных процессов при лечении артрозов крупных суставов нижних конечностей богатой тромбоцитами аутоплазмой.- Казань, 2012
36. Гусев Е.Ю, Черешнев В.А. Системное воспаление: теоретические и методологические подходы к описанию модели общепатологического процесса. Часть 1. Общая характеристика процесса // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2012. — № 4. — С. 3—14.
37. Клишов А.А. Гистогенез и регенерация тканей. — Л.: Медицина, 1984. — 232 с.
38. Чернух А.М. Воспаление (очерки патологии и экспериментальной терапии). – М.: Медицина, 1979
39. Levi M., van der Poll T. Inflammation and coagulation// Crit. Care Med.- 2010.- N38.- P. 26-34
40. Strukova S. Blood coagulation- dependent inflammation. Coagulation- dependent inflammation and inflammation- dependent thrombosis // Frontiers in bioscience.- 2006.- N11.- P. 59-80
41. Webster N.R. Inflammation and the coagulation system // Br. J. Anaesth.- 2002.- Vol.89, N 2.- P. 216- 220
42. Гистология (введение в патологию): Учебник / Под. ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.- 949с.
43. Данилов Р.К. Общие принципы клеточной организации, развития и классификации тканей: Руководство по гистологии: Т. 1.- СПб.: СпецЛит, 2011.- 495с.
44. Патологическая физиология: Учеб. для студ. мед. Вузов / Под ред. А.Д. Адо, В.И. Пыцкого и др.- М.:Триада- Х, 2001.- 574с.
45. Патологическая физиология: Учеб. для студ. мед. Вузов / Под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця.- 3-е изд.- М.:МЕДпресс- информ, 2008.- 635с.
46. Lindbom L. Regulation of vascular permeability by neutrophils in acute inflammation // Chem. Immunol. Allergy.- 2003.- N 83.- P.146- 166
47. Gambaryan S., Geiger J., Schwarz U.R., Butt E., Begonja A., Obergfell A., Walter U. Potent inhibition of human platelets by cGMP analogs independent of c GMP- dependent protein kinase // Blood.- 2004.- N 103.- P. 2593- 2600
48. Патофизиология: Учебник для мед вузов: В 2т. / П.Ф.Литвицкий.- 3- е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медия, 2006.- Т.1.- 751 с., 807с.
49. Миндукшев И.В., Рукояткина Н.И., Добрылко И.А., Скверчинская Е.А., Никитина Е.Р., Кривошлык В.В., Гамбарян С.П., Кривченко А.И. Особенности апоптоза безъядерных клеток: тромбоцитов и эритроцитов человека // Российский физиологический журнал им. И.М, Сеченова. —2013.- Т. 99, № 1. — С. 92-110.
50. Биохимия мембран / Под ред. А.А. Болдырева. — М.: Высшая шк., 1986. —Кн. 7: Кальций и биологические мембраны: Учеб, пособие для биол. и мед. спец, вузов /Д.О. Левицкий. — 1990. — 124 с.
51. Биохимия человека: В 2 т. / Р. Марри, Д. Герннер, П. Мейес, В. Родуэлл; Пер.с англ. М.Д. Гроздовой и др.; Под ред. Л.М. Гинодмана, В.И. Кандро- ра. — М., 1993. — Т. 2. — 414 с.
52. Kile B.T. The role of the intrinsic apoptosis pathway in platelet life and death // J.Thromb. Haemost. 7.- 2009.- N1.- P. 214-217
53. Kodama T., Takehara T., Hikita H., Shimizu S., Shigekawa M. BH3- only activator proteins Bid and Bim are dispensable for Bak/Bax- dependent thrombocyte apoptosis induced byBcl- xL deficiency: molecularrequisites for the mitochondrial pathway to apoptosis in platelets // J.Biol.Chem.- 2011.- Vol. 286, N16.- P.13905- 13913
54. В.М. Сидельникова. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием.2011. с-39-42
55. И.Г. Шестакова Реабилитация эндометрия после потери беременности. 2003 с-28-30
56. Р.А. Саидова. А.Д. Макацария. Избранные лекции по гинекологии.2005 с-63-71
57. Р.А. Манушарова Э И. Черкезова. Руководство по гинекологической эндокринологии.2011 с-233-236.
58. О.А. Берестовой. В.В, Веселовский.2003 с16-19
59. Diedrich K, Fauser BCJM, Devroey P, Griesinger G. The role of the endometrium and embryo in human implantation. Hum Reprod 2007, 13 (4): 365-77.

Источник: http://wiki.plasmolifting.ru

Сообщение Применение тромбоцитарной аутологичной плазмы (ТАП) в гинекологической практике появились сначала на plasmolife.kz.

УДК 618.177:615.38-032

Наш опыт применения технологии “плазмолифтинг” (plasmolifting™) в комплексном лечении бесплодия у женщин

Богослав Ю. П., доктор медицинских наук, профессор кафедры РСЛС КИМУ, врач акушер-гинеколог, г. Киев.

Гюльмамедова И.Д., доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ИПАГ АМН Украины, г. Москва.

Ахмеров Р.Р., доктор медицинских наук, челюстно-лицевой и пластический хирург, имплантолог, разработчик технологии «Плазмолифтинг», г. Москва.

Яковец А.М., кандидат медицинских наук, врач гинеколог-репродуктолог, г. Донецк.

Проблема бесплодного брака в течении последних десятилетий находится в центре внимания гинекологов, репродуктологов и специалистов смежных профилей. Развитие медицинских технологий привело к разработке и внедрению в практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), однако их эффективность остается недостаточно высокой. В частности, одной из проблем является нарушение развития эндометрия, обусловленное хроническими воспалительными заболеваниями, гормональной дисфункцией, нарушением экспрессии рецепторов и целым рядом факторов [3, 5]. Это нарушает процесс имплантации эмбриона, является причиной бесплодия, невынашивания беременности и неэффективных циклов ВРТ. Исследования, посвященные этой проблеме, отражают снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, нарушение развития пиноподий [4, 6-8], которые могут отражать локальный дефицит факторов роста. Использование аутологичной плазмы (полученной по технологии “Плазмолифтинг”) [1, 2], содержащей активированные тромбоциты, позволяет локально применить тромбоцитарные факторы роста, и, таким образом, восстановить нормальные аутокринные взаимодействия в эндометрии.

Целью исследования было повышение эффективности лечения бесплодия у женщин путем включения в комплекс лечебных мероприятий терапии аутологичной плазмой, полученной по технологии “Плазмолифтинг”.

Материал и методы: под наблюдением находилось 93 пациентки, из которых 63 состояли в бесплодном браке. Критериями включения были: репродуктивный возраст; бесплодный брак (в том числе неэффективные циклы ВРТ) в сочетании с гипоплазией эндометрия. Критериями исключения были: пониженный овариальный резерв, противопоказания к циклу ЭКО.

30 здоровых женщин, планирующих беременность, составили контрольную группу

Все пациентки были обследованы согласно протоколу подготовки к ВРТ. В ходе подготовки к циклу ВРТ были пролечены инфекционно-воспалительные процессы, скорректированы гормональные нарушения и мужской фактор.

Всем обследованным женщинам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением трансвагинального датчика на 21й день цикла, предшествовавшего стимуляции, на 2й, 8й, 11й, 13й, 15й и 21й день цикла стимуляции (±1 день); у здоровых женщин исследование проводили в те же дни естественного цикла. Определяли количество и размер фолликулов, толщину и структуру эндометрия.

Перед началом цикла ВРТ пациентки были распределены на 2 группы методом слепой рандомизации; 31 женщина составила основную группу, 30 – группу сравнения. Все женщины получали медикаментозную терапию в соответствии с выбранным протоколом. Женщинам основной группы, помимо этого, вводили аутологичную плазму, приготовленную по технологии д.м.н. Р.Р. Ахмерова и к.м.н. Р.Ф. Зарудия [8].

Разработанная методика
У пациентки забирали 8 мл венозной крови в специальную пробирку Plasmolifting™, которую центрифугировали при 3000 тысячах оборотов в течении 5 минут. Затем в положении на гинекологическом кресле в асептических условиях, под аппликационной анестезией, вводили внутриматочно 2 мл тромбоцитарной аутологичной плазмы через стерильный катетер и по 1,5 мл тонкой иглой парацервикально. Процедуру выполняли трехкратно: в цикле перед стимуляцией на 20-22-й день, в цикле стимуляции на 5-7-й и 12-14-й день. Токсических эффектов и аллергических реакций при проведении процедур не отмечалось.

Эффективность лечения отслеживали в течении цикла стимуляции и последующих 3 месяцев.

Результаты и обсуждение:
При планировании цикла стимуляции оценивали основные клинико-гормональные показатели обследованных женщин: Фолликулстимулирующий гормон (ФСГ), Антимюллеров гормон (АМГ), количество антральных фолликулов в яичниках (АФ) на 2-й день цикла и толщину эндометрия на 21-й день цикла (ТЭ 21). У женщин основной группы и группы сравнения эти показатели достоверно не отличались (рис. 1), а толщина эндометрия была достоверно меньше, чем у здоровых женщин, р < 0,05.

Оценка толщины эндометрия по данным УЗД в течении цикла стимуляции показала его достоверное увеличение у женщин основной группы (рис. 2), р < 0,05.

В результате проводимого лечения у женщин основной группы эндометрий по ширине и по структуре соответствовал показателям здоровых женщин. Оценка количества антральных фолликулов (АФ), предовуляторных фолликулов (ПФ), яйцеклеток и эмбрионов, подготовленных к переносу, также показала достоверное увеличение показателей (рис. 3).

Рисунок 3. Среднее количество фолликулов, яйцеклеток и эмбрионов в стимулированном цикле у женщин основной группы и группа сравнения и в спонтанном цикле у женщин контрольной группы.

* — в естественном цикле предполагали, что количество яйцеклеток и эмбрионов равно количеству предовуляторных фолликулов.

Количество перенесенных эмбрионов, согласно рекомендациям Европейской Ассоциации репродуктологов, не превышало 2, поэтому количество перенесенных эмбрионов достоверно не отличалось в основной группе и группе сравнения. Для всех оставшихся эмбрионов высокого качества рекомендовалась криоконсервация с последующим переносом. У женщин основной группы было достоверно больше число эмбрионов, подготовленных к криоконсервации, а также достоверно увеличилась частота наступления биохимической и клинической беременности, р < 0,05 (рис. 4).

Рисунок 4. Количество перенесенных эмбрионов, криоконсервированных эмбрионов, биохимических и клинических беременностей на 1 обследованную женщину в исследуемом цикле.

*- в естественном цикле предполагали, что количество яйцеклеток и эмбрионов равно количеству предовуляторных фолликулов.

У женщин основной группы частота наступления беременности в цикле составила 41%, что достоверно не отличается от частоты спонтанных беременностей у здоровых женщин (43%). У женщин группы сравнения частота наступления беременности в цикле ЭКО составило 21%, что на 10% ниже, чем в основной группе, р < 0,05. В основной группе значительно возросло количество криоконсервированных эмбрионов (1,8 по сравнению с 0,1 на 1 женщину в группе сравнения), что позволяет в будущем провести криоцикл тем женщинам, у которых не реализованы репродуктивные планы.

По нашему мнению, позитивные эффекты тромбоцитарной аутологичной плазмы обусловлены продукцией факторов роста активированными тромбоцитами. Благодаря этим цитокинам происходит полноценная пролиферация и секреторная трансформация эндометрия, а также снижается частота атрезии фолликулов, что приводит к увеличению количества предовуляторных фолликулов.

Выводы: терапия аутологичной плазмой, приготовленной с использованием пробирок Plasmolifting™, позволяет повысить эффективность лечения бесплодия методом ЭКО на 10% и увеличить количество криоконсервированных эмбрионов. Высокая эффективность и безопасность применяемой методики позволяют рекомендовать ее к широкому применению в лечении бесплодия у женщин.

Список литературы:

1. 1. Ахмеров Р.Р. Аутостимуляция регенеративных процессов. Технология Plasmolifting™. III Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины – здоровье нации». – Казань, 2013.
   2. Ахмеров Р.Р. Регенеративная медицина на основе аутологичной плазмы. Технология PlasmoliftingTM / Р. Р. Ахмеров. – М.: Литтера, 2014. – 160 с.
   3. Назаренко Т. А. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы / Т.А. Назаренко, Н.Г. Мишиева. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 208 с.
   4. Носенко Е.Н., Саенко А.И., Парницкая О.И., Головатюк Е.П. Особенности формирования пиноподий в эндометрии в зависимости от наличия в нем хронических воспалительных и гиперпролиферативных процессов у женщин хороших ответчиков с неудачными попытками вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в анамнезе // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – №6.
      http://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-formirovaniya-pinopodiy-v-endometrii-v-zavisimosti-ot-nalichiya-v-nem-hronicheskih-vospalitelnyh-i-giperproliferativnyh#ixzz4JSoF2thh
   5. Овчарук Э.А. Гиперплазия эндометрия как проявление нарушения рецептивности при хроническом эндометрите // Research’n Practical Medicine Journal. – 1 Национальный конгересс «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению». – 19-21 мая 2016 г., Москва. – С. 117-118.
      http://cyberleninka.ru/article/n/giperplaziya‐endometriya‐kak‐proyavlenie‐narusheniya‐retseptivnosti‐pri‐hronicheskom‐endometrite
   6. Спирина Ю.В., Евтушенко И.Д. Подготовка пациенток, страдающих хроническим эндометритом, к программам вспомагательных репродуктивных технологий // Сибирский медицинский журнал – 2008. – С. 84-85.
   7. Чертовских М.Н., Кулинич С.И. Оптимизация предгравидарной подготовки больных с неудачными программами ВРТ при бесплодии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2013. — № 2(90), ч.2. – С. 83-86.
   8. Яковлева Н.В. Дифференцированный подход к использованию современных хирургических технологий у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием // Казанский медицинский журнал. — 2013. – Т. 94, №6, — С. 821-825.

   РЕЗЮМЕ:

   УДК 618.177:615.38-032

   НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ “ПЛАЗМОЛИФТИНГ” (PLASMOLIFTING™) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН

   Ахмеров Р.Р., Богослав Ю. П., Гюльмамедова И.Д., Яковец А.М.

   Цель исследования: повышение эффективности лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий путем включения в комплекс подготовительных мероприятий лечения аутоплазмой, обработанной по технологии “Плазмолифтинг”.

   Материал и методы: в исследовании приняли участие 93 женщины репродуктивного возраста (63 пациентки с бесплодием, подготовленных к проведению ЭКО и 30 здоровых женщин).

   Результаты и их обсуждение: Применение аутологичной плазмы по разработанной методике позволило достоверно увеличить число ооцитов и толщину эндометрия в цикле ЭКО, в результате чего эффективность методики возросла на 10%.

   Выводы: рекомендуется применение аутологичной плазмы по разработанной методике у женщин при подготовке к циклу ЭКО.

   Ключевые слова: бесплодие у женщин, ЭКО, аутоплазма, плазмолифтинг.

   Источник: http://wiki.plasmolifting.ru

Сообщение Опыт применения технологии “Плазмолифтинг” (Plasmolifting™) в комплексном лечении бесплодия у женщин появились сначала на plasmolife.kz.