Комбинированный метод коррекции инволюционных изменений кожи

Публикация в научно-практическом журнале «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология», №5, 2013

Ж.Ю. Юсова, кандидат медицинских наук, А.О. Кузнецова

Клиника Premium Aesthetics, Москва

Ключевые слова: anti-age, реабилитация кожи, неаблятивный фракционный фототермолиз Fraxel, плазмолифтинг, коррекция инволюционных изменений кожи, реструктуризация дермы

Предлагается способ восстановления кожи после лазерных процедур, включающий фракционный фототермолиз, плазмолифтинг и аппликации женьшенем с гидролизатом.

При применении агрессивных, в том числе лазерных методик, возникает вопрос о репарации тканей, поскольку от процесса заживления и восстановления тканей зависит анти-age эффект от процедуры. Заживление ран представляет собой многоступенчатый процесс с участием структурных белков, клеток, протеаз, факторов роста. Каждая методика в отдельности обладает не только преимуществами, но и имеет побочные эффекты, способные негативно влиять на результат лазерного воздействия. В последнее время в литературе уделяется большое внимание проблемам реабилитации кожи после агрессивных процедур, поскольку именно в реабилитационный период происходит каскад восстановительных реакций, отвечающих за выраженность клинического эффекта. Необходимо соблюсти баланс в проявлении восстановительных реакций, не допуская их чрезмерности или недостаточности. Особое внимание врачей к периоду реабилитации свидетельствует об актуальности проблемы.

Патоморфологические особенности лазерных фракционных методов омоложения играют важную роль в восстановительном периоде. Как получить заметный клинический эффект при сравнительно недолгой и невыраженной реабилитации? Предлагается применять комбинированный метод, включающий фракционный фототермолиз, плазмолифтинг и аппликацию восстанавливающим составом (женьшень и гидролизат коллагена).

Цель исследования – получение выраженной коррекции инволюционных изменений кожи путем влияния на разные механизмы старения с сокращением реабилитационного периода после агрессивного лазерного воздействия.

Процедура неаблятивного фракционного фототермолиза Fraxel

Основные принципы воздействия лазера Fraxel на кожу:

  • разрушение микроучастка старой кожи;
  • стимулирование активности клеток эпидермиса и дермы в зоне, окружающей участок повреждения.

Преимущества неаблятивного фракционного фототермолиза Fraxel: большая глубина воздействия, быстрая реабилитация, полный контроль за количеством разрушенной ткани и глубиной повреждения.

Лазерное излучение длиной волны 1550 нм разогревает главным образом воду и вызывает коагуляцию кожи на глубину от 350 до 1400 мкм в зависимости от энергии экспозиции и способа фокусировки. При этом нагрев и коагуляция в эпидермисе происходят в нижних слоях, роговой слой эпидермиса практически не  повреждается [14]. Зона коагуляционного некроза в виде столбика окружена зоной ожогового шока. В этой зоне в течение 1-3 часа после воздействия лазера происходит выброс белков теплового шока (HSP47, HSP70, HSP90), факторов роста, интерлейкинов и других сигнальных молекул, которые запускают процессы полиферации в эпидермисе и дерме, активируют внутри- и внеклеточный протеолиз и привлекают в зону повреждения иммунные клетки, в первую очередь, макрофаги. Некротические обломки в зоне коагуляции частично поглощаются макрофагами, частично эвакуируются на поверхность эпидермиса и формируют так называемый микроэпидермальный некротический обломок (МЭНО). В составе МЭНО обнаруживаются разрушенный коллаген и эластин, а также большое количество меланина [13, 14]. За счет миграции и размножения стволовых клеток эпидермиса базальный слой в зоне воздействия полностью восстанавливается через 24 часа. Все это время МЛЗ остается закрытой интактным роговым слоем эпидермиса, что предотвращает инфицирование. Через 7 дней на месте МЛЗ в эпидермисе обнаруживается нормально сформированный участок ткани без элементов дискератоза и спонгиоза [12].

Протеолиз и фагоцитоз некротических обломков в зоне повреждения во многом стимулируются медиаторными сигналами размножающихся клеток эпидермиса. Мигрирующие фибробласты в начальной стадии реорганизации очага коагуляции синтезируют коллагеназу и другие протеолитические ферменты. Через 7 дней после процедуры в дерме обнаруживается экспрессия коллагена III типа, очаги неоколлагенеза окружают МЛЗ, причем они наиболее выражены в подлежащих МЛЗ участках [13]. Таким образом, в процесс ремоделирования коллагена вовлекается микроучасток дермы, значительно превосходящий по размерам МЛЗ. Перестройка коллагенового каркаса происходит в течение 2-3 мес., что клинически подтверждается разглаживанием кожи, уменьшением глубины морщин и размеров пор.

Таким образом, методика направлена на формирование коллагенового каркаса кожи, утолщение дермы, восстановление тонуса, тургора и плотности кожи. В результате реструктуризации дермы проявляются и вторичные эффекты – сокращение площади кожи и выравнивание поверхности.

Процедура плазмолифтинга

Сразу после лазерной обработки проводилась процедура плазмолифтинга. При анализе процесса ранозаживления очевидна огромная роль факторов роста, многие из которых имеют тромбоцитарное происхождение. Очевидно, что применение препаратов на основе комплекса тромбоцитарных факторов (в частности, плазмы, обогащенной тромбоцитами – БоТП), будет способствовать процессам ранозаживления и восстановления тканей [1, 2, 4].

В области повреждения происходит агрегация тромбоцитов и высвобождение факторов коагуляции, необходимых для процесса гомеостаза, а также факторов роста, сразу же запускающих процесс заживления. В присутствии тромбина и коллагена в составе субэндотелиальных структур тромбоциты активируются. Уже на самых ранних этапах заживления активированные тромбоциты секретируют факторы роста: тромбоцитарный (PDGF), эпидермальный (EGF), трансформирующий β (TGF-β), гепаринсвязывающий белок, участвующий в процессе стимуляции деления клеток эпителиального покрова с помощью эпидермального фактора роста (HB-EFG) и инсулиноподобный (IGF-1β). Именно эти сигнальные молекулы обеспечивают миграцию клеток в область повреждения, стимулируют пролиферацию клеток, разрушение и синтез коллагена. Кроме того, антибактериальное действие БотП подтверждено несколькими группами исследователей. БоТП ингибирует в культуре рост St. Aureus, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis и Proteus mirabilis [15]. С помощью метода иммуноферментного анализа в обогащенной тромбоцитами плазме выявлено присутствие антимикробного пептида дефензина-3 в бактериостатической концентрации 5-7 мкг/мл. По мнению Cieslik-Bielecka и соавт., БоТП способна дополнять и усиливать действие антибиотиков [7]. Противовоспалительное действие БоТП связано с блокированием белка хемотаксиса моноцитов первого типа (MCP-1), повышением уровня липоксина A4 (метаболита арахидоновой кислоты, способного ингибировать ряд эффектов лейкотриена B4, в частности, вызванные этим эйкозаноидом миграцию лейкоцитов и повышение сосудистой проницаемости) [8, 11].

Активация тромбоцитов

Активация тромбоцитов регулируется системами вторичных посредников и изменением внутриклеточной концентрации ионов Ca2+. Адреналин, коллаген и тромбин, связываясь с мембранными рецепторами, активируют ферменты – фосфолипазу C и A2, которые катализируют расщепление фосфолипидов – фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата и лецитина с образованием арахидоновой кислоты. Часть арахидоновой кислоты превращается в тромбоксан А2, который активирует фосфолипазу C. Образование тромбоксана A2 из арахидоновой кислоты катализируется циклооксигеназой. Некоторые препараты (аспирин, другие нестероидные противовоспалительные средства) ингибируют этот фермент, при этом серьезно нарушаются процессы агрегации и активации тромбоцитов, высвобождение факторов роста [6, 15, 16, 18].

По данным литературы, нанесение аутоплазмы (БоТП) на кожу после процедуры фракционного фототермолиза (воздействие абляционным CO2-лазером) способствует ускоренному восстановлению кожи и обеспечивает профилактику побочных эффектов, в том числе развитие воспалительный пигментации. На фоне нанесения БоТП уменьшаются проявления эритемы, а в последующем развивается равномерная физиологическая пигментация кожи. Поскольку оба метода оказывают воздействие на инволюционно измененную кожу, затрагивая разные механизмы, суммарный эффект можно оценивать как синергетический [15].

Используя ДНК-активатор с содержанием ионов Ca и K в соотношении, которое способно повлиять на внутриклеточную концентрацию ионов Ca2+, можно повысить активность тромбоцитов. Для усиления эффекта и сокращения сроков реабилитации следует применять аппликации высококонцентрированной маски с экстрактом женьшеня и гидролизатом коллагена.

Использование женьшеневых масок

Основные фармакологические свойства женьшеня. Благодаря высокому содержанию биологически активных веществ – гинзенозидов – женьшень обладает мощным адаптогенным воздействием. Гинзенозиды нормализуют биологические функции организма, помогая ему адаптироваться к специфическим жизненным ситуациям независимо от направления патологического фактора; женьшень повышает резистентность к рентгеновскому и электромагнитному излучениям, перегреванию и охлаждению, истощающим физическим нагрузкам, голоданию, гипоксии, инфекциям в осенне-зимний период, многочисленным ядам различного типа действия; способствует укреплению соединительной ткани при нарушении синтеза коллагена; обладает противоаллергическим действием.

Сапонинами называют уникальные вещества, которые присутствуют в женьшене, но почти не встречаются в других растениях. Именно благодаря сапонинам корень женьшеня обладает целебными свойствами, но их содержание в разных его сортах неодинаково. В красном корейском корне женьшеня обнаружено 32 типа сапонинов, тогда как в китайском их только 13, а в американском – 14.

Механизм действия коллагена в составе маски таков: благодаря большой молекулярной массе он оказывает не только выраженное увлажняющее или заживляющее действие, но и служит основным структурообразующим компонентом, выполняя роль матрицы, на которой методом включения в гель иммобилизованы остальные компоненты, чье действие таким образом усиливается.

Гидролизат коллагена обладает хорошими регенерирующими, гидратантными свойствами, высокой биосовместимостью, способностью к комплексообразованию с биологически активными и лекарственными веществами и другими полезными свойствами. Высокая концентрация гидролизата коллагена позволяет достаточно легко проникать в глубокие слои кожи и оказывать положительное влияние на синтез собственного коллагена.

Клинические случаи

Представляем клинический пример наблюдения 4 пациентов разного возраста с различной выраженностью инволюционных изменений и пигментации, из них 2 имели постакне. При лечении указанных пациентов применяли комбинированное воздействие на кожу.

Протокол процедуры:

  • местная аппликационная анестезия – 60 мин;
  • Fraxel re:store DUAL (производство Solta Medical Inc., США), параметры процедуры: 20 мДж, уровень – 6, 8 пассов;
  • плазмолифтинг 8-10 мл плазмы (центрифугирование 20 мл цельной крови при скорости 2500 об/мин в течение 5 мин) с 2 мл активатора Try Life; инъекции активированной плазмы проводились внутридермально (игла 0,3х13 мм) папулами по линиям Лангера с шагом 2-2,5 см по 0,1-0,3 мл на 1 укол;
  • аппликационно – маска IUS на 20 мин (в течение последующих 9 дней рекомендовано нанесение маски на 20-30 мин ежедневно).

Осмотр пациентов и оценка результатов проводились через 7 и 30 дней после проводимой терапии.

Оценка результатов процедуры осуществлялась с помощью:

  • серии снимков до и после процедуры, сделанных на аппарате для 3D-визуализации Antera3D (Ирландия);
  • шкалы-опросника степени удовлетворенности пациентов процедурой.

В исследовании участвовала пациентка И., 39 лет, с инволюционными изменениями кожи (морщины, снижение упругости кожи, нарушения пигментации). В 2010 г. она прошла 1 процедуру Fraxel. В настоящее время проведено: Fraxel 20 мДж, уровень 6, плазмолифтинг 10 мл плазмы с 2 мл активатора Try Life, аппликационно – маска IUS на 20 мин, затем – ежедневно в течение 10 дней. Субъективная оценка – результат лечения превзошел все ожидания при короткой реабилитации (рис. 1).

Клинические улучшения у пациентки развивались постепенно, что видно на графике. Все фотографии получены с помощью аппарата для 3D-визуализации Antera3D, желтые и оранжевые цвета – мелкие морщинки, синие и фиолетовые цвета – глубокие морщины. Отмечено также снижение пигментации, распределение меланина стало более равномерным. Пациентке рекомендована повторная процедура через 1,5 мес. для улучшения и закрепления результата.

У пациентки Г., 35 лет, — постакне изменения кожи (рельеф кожи неровный, атрофические изменения). В 2010 г. она прошла 2 процедуры Fraxel. Эпизодически проводились поверхностно-срединные пилинги. В настоящее время выполнено: Fraxel 20 мДж, уровень 6, плазмолифтинг 10 мл плазмы с 2 мл активатора Try Life, аппликационно – маска IUS на 20 мин, затем – ежедневно в течение 10 дней. Субъективная оценка – результат лечения выше ожидаемого при довольно короткой реабилитации (рис. 2).

Возраст пациентки достаточно молодой, но учитывая плотность кожи и длительность процесса рекомендованы 2 повторные процедуры с интервалом 2 мес.

У пациентки Ю., 57 лет, выявлены инволюционные изменения кожи (морщины, снижение упругости кожи, нарушения пигментации). В 2011 г. она прошла 1 процедуру Fraxel. В настоящее время проведено: Fraxel 20 мДж, уровень 6, плазмолифтинг 10 мл плазмы с 2 мл активатора Try Life, аппликационно – маска IUS на 20 мин, затем – ежедневно в течение 10 дней (рис. 3, 4).

Особенности воздействия на меланин: пигментация снизилась на 30%, причем распределение пигмента стало более равномерным, что является критерием выраженного эффекта улучшения состояния кожи. Состояние сосудов дермы: отмечены улучшение структуры кожи и положительное воздействие комплекса процедур на состояние сосудов, что в результате привело к уменьшению выраженности сосудистого рисунка (купероза); для лазерной монотерапии это нехарактерно. Улучшение состояния характеризуется более равномерным распределением гемоглобина. Учитывая возраст пациентки Ю., плотность кожи, рекомендовано проведение 3 процедур с интервалом 1,5 мес.

Пациентка А., 65 лет, также имела инволюционные изменения кожи (морщины, снижение упругости кожи, нарушения пигментации). В 2011-2012 гг она прошла 2 процедуры Fraxel. В настоящее время проведено: Fraxel 20 мДж, уровень 6, плазмолифтинг 10 мл плазмы с 2 мл активатора Try Life, аппликационно – маска IUS на 20 мин, затем – ежедневно в течение 10 дней. Субъективная оценка – результат лечения намного выше ожидаемого при короткой реабилитации (рис. 5).

У пациентки оказался достаточно хороший резерв кожи к восстановлению (см. результат через 7 дней). Однако возрастные особенности кожи и уровень гормонального фона не позволяли зафиксировать полученный результат. Поэтому были рекомендованы 4 процедуры с интервалом 1-1,5 мес. для достижения полноценного эффекта anti-age.

Всем 4 пациентам, участвовавшим в исследовании, было предложено оценить проведенное лечение, используя 5-балльную шкалу-опросник. Пациенты оценили процедуру следующим образом:

  • Более быстрая реабилитация по сравнению с другими процедурами – все оценили на 5 баллов.
  • Результат процедуры определяется через короткий промежуток времени и более выражен, чем при применении других методов – все оценили на 5 баллов.
  • Пациент в будущем хочет повторить процедуру – все пациенты ответили “да”.

Таким образом, применение неаблятивного фракционного фототермолиза в сочетании с плазмолифтингом и масками на основе женьшеня и гидролизата коллагена для коррекции инволюционных изменений кожи подходит пациентам широкого возрастного диапазона (от 35 до 65 лет), сокращает период реабилитации до 1 суток и обеспечивает быстрое восстановление коллагенового каркаса кожи, что, как следствие, повышает эффективность процедуры и удовлетворенность пациентов.

Литература

  1. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Рычкова И., Бочкова О. Плазмолифтинг (Plasmolifting) – лечение возрастной атрофии кожи, богатой тромбоцитами аутоплазмой // Эстетическая медицина. – 2011; 10, 2; 3-9.
  2. Гричанюк Д.А. Обогащенная тромбоцитами плазма крови в хирургическом лечении врожденных расщелин верхней губы и нёба. (http://biomplanta.ru/stat/plasma/html).
  3. Драгунов А.Г., Александров Ю.В., Хрипунов С.А. Применение внутритканевого введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, при ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008; 14, 4: 17-19.
  4. Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т., Этитейн Ю.В. Сочетанное использование остеопластики и обогащенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. – 2008; 49, 3: 63-67.
  5. Лалабекян Б.А. Разработка и внедрение метода использования плазмы, обогащенной тромбоцитами, при хирургических стоматологических вмешательствах: Автореф.дисс. … канд. мед. наук. – М., 2006.
  6. Чайковская Е.А. Плазма, обогащенная тромбоцитами: через тернии к звездам и … обратно // Инъекционные методы в косметологии. – 2011; 3: 2-21.
  7. Agata Cieslik-Bielecka A., Gazdzik T.S., Bielecki T.M., Cieslik T. Why the platelet-rich gel has antimicrobial activity? // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Orat. Radiol. and Endodontology. – 2007; 103, 3: 303-305.
  8. Anitua E., Sanchez M., Orive G., Andia I. The potential impact of the preparation rich in grouth factor (PRGF) in different medical fields // Biomaterials. – 2007; 28, 31: 4551-4560.
  9. Du Toit D.F., Kleintjes W.G., Otto M.J., Mazyala E.J. Soft and hard-tissue augmentation with platelet-rich plasma: Tissue culture dynamics, regeneration and molecular biology perspective // USS. – 2007; 1, 2: 64-73.
  10. Ebisawa K., Kato R., Okada M., Kamei Y., Mazlyzam A.L., Narita Y., Kagami H., Ueda M. Cell therapy for facial antiaging // Med. J. Malaysia. – 2008; 63 (Suppl): 41.
  11. El-Sharkawy H., Kantarci A., Deady J., Hasturk H., Liu H., Alshahat M., Van Dyke T.E. platelet-rich plasma: growth factors and pro – and anti-inflammatory properties // J. Periodonton. – 2007; 78, 4: 661-669.
  12. Hantash B.M., Bedi V., Sudireddy V., Struck S.K., Chan K.F. Laser-induced transepidermal elimination of dermal content by fractional photothermolysis. Paper presented at: 36th Annual Meeting of the American Society for Dermatologic Surgery held in Atlanta, Georgia, on October 27-30, 2005.
  13. Laubach H.J., Tannous Z., Anderson R.R., Manstein D.A. histological evaluation of the dermal effects after fractional photothermolysis treatment // Lasers Surg Med/ — 2005; 26 (suppl 17): 86.
  14. Laubach H.J., Tannous Z., Anderson R.R., Manstein D.A. Skin responses to fractional photothermolysis // Lasers Surg Med/ — 2006 Feb; 38 (2): 142-149.
  15. Na J.I., Choi J.W., Choi H.R., Jeong J.B., Park K.C., Youn S.W., Huh C.H. Rapid haling and redusced erythema afterablativa fractional carbon dioxide laser resurfacing combined with the application of autologous platelet-rich plasma // Dermatol. Surg. – 2011; 37, 4: 463-468.
  16. Otto J. ACR-PRP. Autologous cell rejuvenation – autologous platelet-rich plasma // Koresn J. Fam Med. – 2009; 30, 11: 177-178.
  17. Redler L.H., Thompson S.A., Hsu S.H., Ahmad C.S., Levine W.N. Platelet-rich plasma therapy: a systematic literature review and evidence for clinical use // Phys. Sportsmed. – 2011; 39, 1: 42-51.
  18. Tohidnezhad M., Vagora D., Podschun R., Wruck C.J., Seekamp A., Brandenburg L.O., Pufe T., Lippross S. Thrombocytes are effectors of the innate immune system releasing human beta defensin-3. Injury. 2011. In Press.

Email: zyusova@mail.ru

Источник: http://wiki.plasmolifting.ru